Анестезия у пожилых

Анестезиологическое пособие у пожилых лиц сопряжено с рядом важнейших особенностей. Учет физиологических процессов старения организма, особенностей функционирования органов и их систем, наличие в анамнезе ряда сопутствующих заболеваний необходим для предотвращения порой фатальных анестезиологических ошибок.

Далее будут посистемно рассмотрены физиологические особенности пожилых лиц, прямо или опосредованно влияющие на анестезиологическое пособие.

Система органов дыхания

С возрастом легкие постепенно теряют свою способность к растяжению за счет дегенеративных процессов стенок альвеол. Снижение податливости последних приводит к снижению газообмена между легкими и кровью. Это, в свою очередь, обуславливает постоянно сниженное парциальное давление кислорода в крови, что может стать причиной развития интраоперационной гипоксии. Кроме того, повышенная ригидность грудной клетки вкупе со слабостью ее мышечного корсета способствует снижению эффективности кашлевых толчков, что затрудняет восстановление дыхательной функции после экстубации.

Такие крайне важные анестезиологические манипуляции, как интубация трахеи и вентиляция посредством маски могут быть затруднены проблемами со стороны ротовой полости. Масочная вентиляция ощутимо теряет свою эффективность (и даже может быть затруднительной) при отсутствии у пожилого пациента зубов. Артроз височно-нижнечелюстного сустава может создать серьезное препятствие для адекватного раскрытия рта при проведении интубации трахеи. Однако отсутствие зубов играет и позитивную роль, облегчая визуализацию голосовой щели.

Несмотря на то, что у пожилых лиц реакция на гипоксию и гиперкапнию понижена, необходимо самым пристальным образом следить за динамикой показателей сатурации и концентрации углекислоты в крови. Для повышения эффективности интраоперационной вентиляции рекомендуется увеличить FiO2, тщательно периодически проводить аспирацию слизи из верхних дыхательных путей, а также незначительно увеличить положительное давление конца выдоха (ПДКВ). Второе мероприятие является также эффективной профилактикой развития синдрома Мендельсона и аспирационной пневмонии. Последняя в пожилом возрасте представляет собой прямую угрозу жизни, всегда сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью. Искусственная вентиляция легких должна быть продлена после операции в случае наличия в анамнезе тяжелой легочной патологии (рак легкого, легочной туберкулез), а также в случае проведения больших и продолжительных оперативных вмешательств.

Мочевыделительная система

С возрастом эффективность работы почек снижается, вследствие чего нарушается их способность к адекватной концентрации и разведению мочи. Изменяются показатели реабсорбции натрия и воды, замедляется элиминация через почки лекарственных препаратов. Все это у пожилых лиц еще больше ухудшается на фоне ряда сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, с которыми во врачебной практике приходится сталкиваться весьма часто: а) диабетическая и/или гипертензивная нефропатия; б) аденома простаты; в) хроническая почечная недостаточность. Двумя важнейшими показателями изменения функции почек является постепенное увеличение с возрастом (на 1,5-2 мг/л в год) концентрации азота мочевины крови и относительный рост концентрации в плазме креатинина. Это все в сочетании с лекарственной нагрузкой во время анестезиологического пособия в разы повышает риск развития у пожилых лиц послеоперационной острой почечной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система с возрастом претерпевает большое количество физиологических изменений. За счет снижения эластичности сосудистых стенок происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов, что влечет за собой увеличение нагрузки на сердечную мышцу. Компенсаторными реакциями на такие изменения являются повышение систолического давления и гипертрофия левого желудочка. В пожилом возрасте атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и др. наиболее сильно заявляют о себе, что еще больше усугубляет сердечную деятельность, часто приводя к клинической картине хронической сердечной недостаточности. Кроме того, у пожилых людей из-за сниженного адренэргического влияния на сердце имеется склонность к брадикардии. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность либо выраженная аритмия могут стать для анестезиолога веской причиной для недопущения такого больного к оперативному лечению.

Нервная система

Нервная система с возрастом постепенно претерпевает дегенеративные процессы. В головном мозге снижается число нейронов, уменьшается масса самого органа. Периферические нервы также подвергаются постепенной дегенерации. Пробуждение после действия общих анестетиков обычно замедляется.

Костно-мышечная система

С возрастом происходит постепенная атрофия мышечной ткани. В ней снижается кровоток, замедляются практически все метаболические процессы. Костная ткань у пожилых лиц характеризуется наличием остеопороза, чередующегося с участками повышенной минерализации. Окостеневшие межпозвоночные сочленения могут создать серьезные трудности для проведения спинномозговой или эпидуральной анестезии.

Фармакология

Отдельного внимания заслуживают особенности действия у пожилых людей основных групп лекарственных препаратов, коими пользуются анестезиологи в своей практике. С тем учетом, что с возрастом имеют место физиологическая дегидратация и относительное увеличение содержания жировой ткани, достаточно серьезным образом меняется фармакокинетика и фармакодинамика практически всех лекарственных препаратов. Жировая ткань является прекрасным аккумулятором для огромного числа лекарств, увеличивая тем самым объем распределения для них. Как следствие этого, в обратной пропорциональности снижается период полувыведения этих препаратов. Этому также способствуют возрастные изменения печени и мочевыделительной системы. Все это является главной причиной снижения потребности организма пожилого человека в анестетиках (как местных, так и общих). Ингаляционные анестетики в большинстве своем липофильны, в организме пожилого человека для них имеется большой объем распределения. Замедленная индукция наркоза сочетается с замедленным выходом из него. Из-за своей ярко выраженной липофильности такой же закономерности подчиняются и неингаляционные анестетики. Особенно нагляден в данном случае пример с тиопенталом натрия. При возрасте пациента 20-25 лет его требуется в среднем 5 мг/кг массы тела, в то время как 75-80-летнему пациенту для достижения должного эффекта тиопентала натрия требуется только 2,5 мг/кг массы тела.

Характер действия миорелаксантов у пожилых лиц также подвергается определенным изменениям. Из-за снижения кровотока в мышечной ткани и уменьшения интенсивности метаболических процессов в ней должный эффект при введении миорелаксантов наступает в 1,5, а то и в 2 раза медленнее, чем у лиц более молодого возраста. Продолжительность действия разных групп миорелаксантов у пожилых пациентов различна. Определяется она способом элиминации того или иного препарата. Недеполяризующие миорелаксанты выводятся печенью или почками. Сниженные почечный и печеночный клиренсы обусловливают более продолжительное действие этих препаратов. Что касается сукцинилхолина (деполяризующий миорелаксант), то он разрушается холинэстеразой плазмы, содержание которой в пожилом возрасте практически не отличается от такового у лиц более молодых возрастных групп. Поэтому из-за более позднего наступления эффекта и своевременного его прекращения общая продолжительность действия сукцинилхолина укорачивается, что также надо учитывать при проведении анестезиологического пособия пожилым пациентам.

Премедикация лицам пожилого возраста по вышеназванным причинам не требует больших доз транквилизаторов, атропина и антигистаминных препаратов. Из-за замедленного наступления эффекта целесообразно выполнить ее за больший промежуток времени перед операцией (например, не за полчаса, а за 40-50 минут перед операцией). При наличии в анамнезе болезни Паркинсона из премедикации и схем анестезии исключаются нейролептики для предотвращения усугубления клинических проявлений заболевания.

Следует помнить о том, что преклонный возраст как таковой не служит каким-либо противопоказанием к выбору методики анестезии. Определяющим фактором тут является совокупность сопутствующих заболеваний у того или иного пациента, которая может не позволить выполнить какой-либо способ анестезии. В данном случае анестезиологу следует пользоваться шкалой анестезиологического риска (ASA), созданной в 1940 г. и доработанной в 1961 г. Согласно последней версии шкалы ASA все пациенты, нуждающиеся в анестезиологическом пособии, разделяются на 5 классов:

1. Класс 1: здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют;
2. Класс 2: легкое системное заболевание;
3. Класс 3: серьезное системное заболевание, в стадии компенсации;
4. Класс 4: серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни;
5. Класс 5: умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 часов после операции.

Пометка «с» добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.

25.08.2010