Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) относится к числу относительно часто встречающихся ревматологических заболеваний, представляет собой хронический воспалительно-дегенеративный процесс в межпозвоночном суставном аппарате чаще поясничной и крестцово-подвздошной области с развитием межпозвоночного анкилоза и является причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации больных.

Этиология и патогенез болезни Бехтерева

Этиология болезни Бехтерева до сих пор остается не до конца изученной. Определенная роль отдается антигену В27 гистосовместимости HLA, а также инфекционному фактору. Однако избирательность возникновения заболевания пока не находит какого-либо научного объяснения.

Патогенез болезни Бехтерева опирается на роль антигена В27 гистосовместимости HLA в ее возникновении. Выдвинуты три теории патогенеза:

• теория молекулярной мимикрии (антигены ряда микроорганизмов (в частности бета-гемолитического стрептококка группы А) обладают схожей с антигеном В27 молекулярной структурой. Из-за этого Т-лимфоциты могут распознавать последний как чужеродный, запуская этим самым каскад патологических реакций, которые, в свою очередь, лежат в основе манифестирования болезни Бехтерева);
• рецепторная теория (антиген В27 в комплексе с рядом вирусных антигенов формирует повреждающие ревматогенные цитоиммунные комплексы, которые могут вызывать патологические реакции, обуславливающие клинику болезни Бехтерева);
• теория измененного антигена В27 (инфекционные агенты ряда микроорганизмов могут приводить к изменению качественного молекулярного состава антигена В27, что дает повод для активации Т-лимфоцитов с целью элиминации его измененного варианта).

Предложено множество классификаций болезни Бехтерева. Наиболее часто используемые: по клинической форме и по течению.

Клиника болезни Бехтерева

Клиническая картина болезни Бехтерева определяется клинической формой заболевания:

• центральная (поражение позвоночника);
• периферическая (поражение позвоночника и крупных суставов конечностей, например, коленных);
• висцеральная (во многом схожа с висцеральной формой ревматоидного артрита. Поражается позвоночник и внутренние органы (сердце, почки и др.));
• скандинавская (поражение позвоночника и мелких суставов кистей).

Классическое течение болезни Бехтерева подразумевает под собой постепенное начало в молодом возрасте (20-30 лет). Нередко первыми симптомами заболевания могут стать постоянная общая слабость, похудание, снижение аппетита. Начальные специфические признаки болезни Бехтерева представлены обычно сакроилеитом. При этом происходит чаще двустороннее воспаление крестцово-подвздошных сочленений. Больные жалуются на постоянные ноющие боли внизу спины и в ягодичной области, особенно сильные по ночам. Другим постоянным симптомом болезни Бехтерева является скованность в пояснице, наиболее выраженная в утренние часы сразу после пробуждения и прекращающаяся после физических нагрузок, горячих ванн. При этом подвижность поясничного отдела позвоночника заметно снижена, поясничный физиологический изгиб постепенно теряет свою выраженность.

Воспалительный процесс при болезни Бехтерева имеет восходящий характер. Начиная с крестцово-подвздошных сочленений в патологические изменения постепенно вовлекаются вышележащие отделы позвоночника. Как реакция на воспалительный процесс наблюдается гипертонус мышц спины, особенно мышцы, выпрямляющей позвоночник. Это, в свою очередь, обуславливает исчезновение физиологических изгибов в пояснично-крестцовой области. Кардинальным образом меняется осанка больных. Формируется так называемая «поза просителя» (грудной кифоз в сочетании с переразгибанием шейного отдела позвоночника). В конце концов, воспалительно-дегенеративные изменения в суставном аппарате позвоночника приводят к анкилозу межпозвонковых сочленений.

Нередко в патологический процесс вовлекаются периферические суставы. Чаще всего страдают тазобедренные, плечевые и коленные суставы. При болезни Бехтерева они поражаются симметрично и в конечном итоге также анкилозируются. Поражение мелких суставов в сочетании с поражением позвоночника (скандинавская форма болезни Бехтерева) наблюдается реже. Наиболее тяжелой с прогностической точки зрения является висцеральная форма болезни Бехтерева. Органами-мишенями в данном случае наиболее часто выступают почки и сердце. Почечная патология при болезни Бехтерева представлена амилоидозом почек с нарастанием клиники хронической почечной недостаточности в поздних периодах заболевания. Поражение сердца не однотипно у разных больных. Могут быть дегенеративные изменения клапанов с развитием митральной и аортальной недостаточности; нарушения ритма по типу синусовой тахикардии и/или атриовентрикулярных блокад. Перикардит при болезни Бехтерева – явление нечастое, но если он имеет место, то всегда протекает очень тяжело.

Болезнь Бехтерева характеризуется вариантностью течения. Различают:

• медленно прогрессирующий вариант;
• медленно прогрессирующий вариант с эпизодами обострения;
• быстро прогрессирующий вариант с быстрым переходом воспалительно-дегенеративных изменений в анкилоз;
• генерализованное течение по типу сепсиса (при висцеральной форме болезни Бехтерева).

Диагностика болезни Бехтерева

Диагностика болезни Бехтерева комплексная. Осмотр, выяснение жалоб и сбор анамнеза позволяют определить ориентировочный тип заболевания. Общий осмотр и объективное исследование функций опорно-двигательного аппарата дает данные о вовлеченности тех или иных суставов в патологический процесс, дает представление о масштабах поражения позвоночника.

Диагностические критерии болезни Бехтерева Римского международного конгресса (1961):

1. Клинические:
   • боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом;
   • боль и скованность в грудном отделе позвоночника;
   • ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки;
   • ограничение движений в поясничном отделе позвоночника;
   • ирит во время обследования или в анамнезе.
2. Рентгенологические:
   • двусторонний сакроилеит.

Биохимический анализ крови: повышение СОЭ до 40-60 мм/ч, повышение концентрации острофазовых белков, серомукоида. Ревматоидный фактор не обнаруживается.

Лечение болезни Бехтерева

Лечение болезни Бехтерева консервативное и хирургическое (при наличии анкилоза пораженных суставов).

Консервативное лечение:

• медикаментозное (НПВС, иммуномодуляторы, цитостатики, глюкокортикостероиды);
• физиолечение, ЛФК;
• санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение: протезирование анкилозированных суставов.

28.08.2010