Рак и предраковые заболевания толстой кишки

Рак толстой кишки, как, впрочем, и все раковые опухоли, происходит из эпителиальной ткани. Учитывая то, что понятие «толстая кишка» включает в себя несколько отделов кишки (восходящая, поперечная и нисходящая ободочные, сигмовидная, прямая), онкологи для удобства обозначают рак толстой кишки термином «колоректальный рак».
Эпидемиология. В последние десятилетия во многих странах мира происходит бурный рост заболеваемости раком толстой кишки. Максимальна частота его в развитых странах (около 35-40 случаев на 100000 населения), минимальна – в странах Африки и Латинской Америки – (2-4 случая на 100000 чел.). Заболеваемость раком толстой кишки в странах СНГ за последние 50 лет выросла более, чем в 7 раз.

Факторы риска. К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относятся диета, полипы и воспалительные заболевания толстой кишки, а также наследственная предрасположенность. Определяющую роль играет характер питания. В странах с высокой заболеваемостью в рационе преобладают рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, и недостаточным - растительной клетчатки и витаминов - антиоксидантов (А, Е, С). На кишечный эпителий при этом длительно и в повышенных концентрациях воздействуют продукты гниения белка и канцерогенные вторичные желчные кислоты, образуемые микрофлорой из секретируемой в большом количестве желчи. Кроме того, "западный" тип питания приводит к избыточному весу. Сопровождающие ожирение нарушение синтеза и метаболизма эстрогенов, другие метаболические изменения приводят к снижению активности антиоксидантной системы, замедляют процессы репарации повреждений ДНК, способствуют созданию общих условий для возникновения злокачественных новообразований различных локализаций.

Защитное действие растительной клетчатки связано с тем, что она ускоряет кишечный пассаж, разбавляет и связывает канцерогены. В результате уменьшается интенсивность и длительность воздействия канцерогенов на кишечный эпителий.

Предраковые заболевания толстой кишки. Их наличие является несомненным подспорьем для развития в толстой кишке ракового процесса. При этом чаще всего происходит малигнизация измененных предраковым процессом участков кишки как по целому ряду причин, так и спонтанно. Наиболее часто встречающиеся предраковые заболевания толстой кишки:

1) Полипы. Наиболее частый предрак из них – аденоматозные полипы, на фоне которых развивается около ¾ от всех случаев рака толстой кишки. Аденоматозные полипы могут быть тубулярными и ворсинчатыми (виллезными). По мере роста может наблюдаться переход тубулярных полипов в виллезные. Ножка у ворсинчатых полипов часто бывает широкой или отсутствует (ворсинчатые опухоли). Достигая больших размеров, они могут захватывать более 30-40 см кишечной трубки, клинически проявляясь упорными поносами с примесью в каловых массах крови и слизи. Различают единичные, множественные (до 10) полипы, а также полипоз (более 10, иногда очень много). Иногда полипы могут быть врожденными. Выраженность предраковых изменений (тяжелая дисплазия) и частота злокачественной трансформации тем выше, чем больше размеры и количество полипов. Аденомы являются факультативным предраком.

2) Диффузный полипоз, или семейный аденоматозный полипоз. Облигатный предрак, при котором аденоматозные полипы, кроме толстой кишки, часто поражают желудок и двенадцатиперстную кишку. Полипов очень много, и малигнизация происходит обычно уже в 20-25-летнем возрасте. Лечение одиночных и множественных полипов – эндоскопическая полипэктомия, с последующим диспансерным наблюдением; при полипозе показана резекция пораженного отдела кишки (типично выполняется субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза), с последующим эндоскопическим контролем и удалением полипов оставшейся части кишки.
3) Генетически детерминированные факультативные предраки: синдром Пейтца-Эгерса (гамартромные полипы сочетаются с нарушениями пигментации кожи), синдром Гарднера (гамартромные полипы сочетаются с десмоидными опухолями). Гиперпластические и гранулематозные полипы малигнизируются редко.
4) Неспецифический язвенный колит малигнизируется реже, чем аденоматозные полипы, однако при длительно существующем декомпенсированном язвенном колите малигнизация язв возможна в более чем 65% случаев.
5) Болезнь Крона (гранулематозный колит) малигнизируется редко (в 5% случаев), но своевременно выявить рак, возникший на его фоне, трудно.
6) Постлучевые сигмоидиты и проктиты. Вероятность перехода их в рак менее 5%.

Наследственность как фактор вероятного развития рака толстой кишки. Кровные родственники больных раком толстой кишки болеют достоверно чаще. Помимо рака толстой кишки, возникающего на фоне генетически обусловленного диффузного полипоза, описан семейный раковый синдром, или синдром Линча, наследуемый по аутосомно-доминантному типу.
Морфология раковых поражений толстой кишки. Все раковые опухоли желудочно-кишечного тракта имеют сходство как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению. Выделяют следующие гистологические формы рака толстой кишки:

1) Аденокарцинома;
2) Слизистый (муцинозный) рак;
3) Перстневидно-клеточный рак;
4) Плоскоклеточный рак (развивается в анальном канале);
5) Железисто-плоскоклеточный рак;
6) Недифференцированный рак;
7) Не классифицируемый рак.

Макроскопически рак толстой кишки может быть экзофитным, эндофитным (инфильтративным) и смешанным. Фунгозные и блюдцеобразные раки чаще локализуются в правых отделах ободочной кишки, инфильтративные – в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Также следует отметить, что раковый процесс чаще затрагивает сигмовидную и прямую кишку. Отделы ободочной кишки поражаются достоверно реже.
Рост и распространение рака толстой кишки. Распространение опухоли происходит в результате ее инвазивного роста, а также лимфогенного, гематогенного и имплантационного (контактного) метастазирования. Лимфогенные метастазы чаще возникают в лимфоузлах по направлению тока лимфы, нередко в брыжейке более проксимальных отделов толстой кишки, и редко поражают коллекторы, расположенные дистальнее. Регионарными лимфоузлами для ободочной и прямой кишок являются периколические и периректальные, а также расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой, средней и левой толстокишечных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной и внутренней подвздошных артерий.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают печень, реже – легкие. Поражение других структур (головной мозг, кости и пр.) гематогенными метастазами наблюдается нечасто. Метастазы в легкие более характерны для рака дистальных отделов ампулы прямой кишки и анального канала, отток крови от которых происходит в систему нижней полой вены.
Наиболее частый тип имплантационного метастазирования – диссеминация по брюшине (канцероматоз брюшины) может возникать вследствие имплантации в различных участках брюшинного покрова раковых клеток, оторвавшихся от прорастающей серозную оболочку опухоли. К имплантационным относятся также метастазы Крукенберга (в яичники) и Шнитцлера (по брюшине дугласовой ямки). Иногда имплантационные метастазы возникают в слизистой оболочке кишки, в местах, где имело место нарушение ее целостности – в области анастомоза, колостомы, заднепроходного канала после его дивульсии. Метастазы в послеоперационные рубцы брюшной стенки и промежности также носят имплантационный характер и предопределены попаданием опухолевых клеток в рану во время операции.

Стадирование рака толстой кишки проводится согласно классификации по системе TNM:
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома.
Т1 – инфильтрация стенки кишки до подслизистого слоя.
Т2 – инфильтрация мышечного слоя стенки кишки.
Т3 – инфильтрация ткани неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.
Т4 – прорастание висцеральной брюшины или распространение на соседние органы и структуры.
N – регионарные лимфатические узлы (для рака толстой кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфоузлы вокруг подвздошно-ободочной, правой, средней и левой ободочных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, сигмовидных и внутренних подвздошных артерий).
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – метастазы в 1-3 лимфоузлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах.
М – отдалённые метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
М0 – нет признаков отдалённых метастазов.
М1 – имеются отдалённые метастазы.

Клиническая картина рака ободочной кишки отличается в зависимости от локализации рака. Просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое ее жидкое. Опухоли в правых отделах ободочной кишки чаще экзофитные, поэтому кишечную непроходимость вызывают редко. В левой половине просвет уже, в просвете – густые каловые массы. Опухоль имеет инфильтративную или блюдцеобразную форму, часто – циркулярная, вызывает стеноз. Выделяют 6 основных клинических форм рака толстой кишки.

Для рака правой половины ободочной кишки наиболее характерны:
1) токсико-анемическая форма (общая слабость, бледность кожных покровов, гипохромная анемия – вследствие опухолевой интоксикации и, в меньшей степени, хронической кровопотери).
2) опухолевая (в проекции слепой или восходящей кишки, реже – печеночного изгиба пальпируется плотная, бугристая, ограниченно смещаемая опухоль).
3) псевдовоспалительная (высоковирулентная микрофлора в просвете кишки часто приводит к инфицированию опухоли, развивается перитуморозное воспаление: инфильтраты, абсцессы, что может проявляться болью, повышением температуры, локальным напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом, сдвигом формулы влево). Данная форма нередко симулирует острый аппендицит, холецистит и другую острую хирургическую патологию брюшной полости.
4) диспепсическая (тошнота, отрыжка и другие проявления дискомфорта в животе – возникают вследствие опухолевой интоксикации или раздражения желудка граничащим с ним новообразованием).

Очень редко при раке правой половины ободочной кишки наблюдаются: мелена, похудание.

Для рака левой половины ободочной кишки типичны:
1) энтероколитическая форма (неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, примесь слизи, реже – темной крови, гноя).

2) обтурационная (постепенно нарастающие нарушения пассажа кала по кишке, характеризующиеся упорными запорами, которые иногда могут сменяться поносами, либо же стул может быть лишь после клизм; также имеются вздутие живота, боли в животе спастического характера, задержка стула и газов, вплоть до развития острой кишечной непроходимости).

Разделение проявлений рака ободочной кишки на клинические формы является условным. Нередко наблюдается сочетание различных симптомов. Важнейшим признаком рака правых отделов ободочной кишки, как и ряда других локализаций, является анемия. Выявление беспричинной, без кровотечения в анамнезе, анемии требует инструментального обследования для исключения, прежде всего, рака ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы. Именно эти опухоли чаще других проявляются анемией в качестве единственного или наиболее существенного симптома.

Клиническая картина рака прямой кишки. Наиболее частый и ранний симптом – патологические примеси в каловых массах – встречается практически у всех больных. Характерно выделение крови, смешанной с калом, в начале дефекации (отличие от геморроя, при котором кровь выделяется после дефекации). Однако этот признак ненадежен, ни в коем случае не может использоваться для дифференциальной диагностики. Слизь чаще продуцируется в результате воспаления слизистой кишечной стенки возле опухоли. Слизистые поносы бывают при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки. Большое количество слизи продуцируют стелящиеся ворсинчатые опухоли.
Расстройства функции кишечника – вторая по частоте группа симптомов. Изменение ритма дефекации, формы кала, поносы и запоры наблюдаются у половины больных. Каловые массы скапливаются выше стенозирующей опухоли, происходит растяжение и раздражение кишки, усиленная продукция слизи. В результате кишечное содержимое разжижается, возникает слизистый понос. Тенезмы – частые, до 15-20 раз в сутки и чаще, ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи или гноя, возникают из-за раздражения рецепторного аппарата ампулы прямой кишки распространенной опухолью. У трети больных имеется частичная кишечная непроходимость. Ввиду значительной ширины просвета кишки при раке ампуллярного отдела острая кишечная непроходимость встречается редко.
Боли возникают при распространении рака на анальный канал или окружающие прямую кишку ткани, как правило, являются поздним признаком. Болевой синдром является ранним симптомом рака анального канала, который встречается довольно редко.

Нарушения общего состояния (похудание, общая слабость и т. п.) при раке прямой кишки встречаются довольно редко. Чаще других наблюдается анемия, связанная с ежедневной кровопотерей.
Появление общих симптомов свидетельствует, как правило, о запущенности рака прямой кишки.

Диагностика рака толстой кишки. Из-за недостаточной информированности населения о клинических проявлениях данного заболевания преобладает поздняя обращаемость пациентов за врачебной помощью, из-за чего диагностика рака толстой кишки чаще всего является запоздалой. Однако основной причиной несвоевременной диагностики является недостаточная осведомленность и слабая онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети. Пальцевое ректальное исследование проводят лишь у трети больных, ощущающих дискомфорт в прямой кишке. Недостаточно используются возможности рентгенологического метода: редко выполняется ирригоскопия с двойным контрастированием, часто используется малоинформативное исследование с пероральным контрастированием толстой кишки.
Опрос позволяет выявить жалобы и анамнестические данные, характерные для рака толстой кишки. Вопросы о функции кишечника, наличии в кале патологических примесей следует задавать всем пациентам. Очень часто больные в течение длительного времени неоднократно посещают врача в связи с различными заболеваниями, не сообщая об имеющихся кишечных расстройствах, примеси крови в кале и пр. Диагноз устанавливается иногда лишь при развитии кишечной непроходимости, хотя пациент с длительным анамнезом рака толстой кишки находился под медицинским наблюдением. Активный расспрос помог бы в этих случаях значительно раньше заподозрить заболевание.

Физикальное исследование включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное исследования. Пальцевое исследование позволяет не только выявить опухоль как таковую, но и оценить ее распространенность, отношение к смежным структурам. Влагалищное исследование необходимо для исключения метастатического поражения яичников, сопутствующей патологии гениталий, а при раке прямой кишки – и для исключения врастания опухоли в заднюю стенку влагалища и матку. Последнее достовернее определяется при комбинированном ректовагинальном исследовании.

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой прямой и дистального отдела сигмовидной кишки (до 25-30 см от нижнего края заднего прохода), определить локализацию, размеры, форму роста опухоли, путем инструментальной пальпации определить ее смещаемость, произвести биопсию.

Фиброколоноскопия позволяет исследовать эндоскопически всю толстую кишку, выполнить биопсию, удалить выявленные полипы. Однако исследование трудоемко и не всегда доступно. Локализация патологического процесса при фиброколоноскопии оценивается иногда недостаточно точно (длина кишки вариабельна, фиброскоп в ее просвете изгибается).

Ирригоскопия выполняется по методике двойного контрастирования (бариевой взвесью и воздухом). Выявляется дефект наполнения, стойкое сужение просвета с изъеденными контурами и др. признаки. При обнаружении рака дистальных отделов толстой кишки необходимо (если нет стенозирования опухоли и других осложнений, требующих срочной операции) обследовать и проксимальные отделы кишки – обнаружение нередких первично-множественных опухолей может изменить тактику лечения. При полиповидном раке или полипах толстой кишки нужно обследовать и желудок.

Перед фиброколоноскопией или ирригоскопией проводится подготовка: ограничение растительной клетчатки в рационе в течение 2-3 дней, прием касторового масла за сутки до исследования, очистительные клизмы вечером и утром накануне исследования. Иногда практикуемое рентгенологическое исследование толстой кишки с приемом сульфата бария через рот для выявления новообразований толстой кишки крайне малоинформативно. Не обеспечивающее тугого наполнения кишки и проводимое обычно без должной подготовки кишки, оно не позволяет дифференцировать стойкое сужение просвета и перистальтическую волну, экзофитную опухоль и каловый камень. Показания к рентгенологическому исследованию с пероральным приемом контрастного вещества возникают редко, главным образом при необходимости обследования тонкой кишки.
Ультразвуковое исследование применяется для оценки состояния, прежде всего печени и забрюшинных лимфоузлов. При распространенном раке прямой кишки, реже – восходящей или нисходящей ободочной кишки, может быть выявлен гидроуретронефроз из-за блока мочеточника опухолью. В диагностике новообразований полых органов чувствительность метода значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Опухоль толстой кишки обычно удается визуализировать эхоскопически при поражении 1/3 окружности кишки.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить метастазы в легкие и медиастинальные лимфоузлы.

Перечисленные исследования: ректороманоскопия и ирригоскопия (или фиброколоноскопия), УЗИ печени и забрюшинного пространства и рентгенография органов грудной клетки составляют необходимый минимум дополнительных исследований при раке толстой кишки. При раке прямой кишки у мужчин показана также цистоскопия для исключения врастания опухоли в мочевой пузырь.
При лабораторном исследовании крови может выявляться нормо- или гипохромная анемия, повышение СОЭ. При исследовании кала у большинства больных раком толстой кишки выявляется скрытая кровь. Анализ кала на скрытую кровь (фекатест, гемокульттест и др.) используются при проведении скрининга, на чем мы остановимся ниже. Назначение анализа кала на скрытую кровь не имеет смысла при наличии клинического подозрения на опухоль толстой кишки. В этом случае пациент нуждается в инструментальном обследовании (ректоскопия + ирригоскопия), которое позволит достоверно подтвердить или исключить онкопатологию толстой кишки.
Массовый скрининг рака толстой кишки. Поскольку охватить широкие массы населения трудоемким эндоскопическим или рентгенологическим обследованием невозможно, с помощью дешевых, хотя и весьма неточных методик проводится предварительный отбор лиц, у которых с более высокой вероятностью может быть выявлен рак толстой кишки. Основными скрининговыми методами являются ежегодное анкетирование и исследование кала на скрытую кровь (гемокульттест, фекатест, криптогем и т. п.). Кроме того, всем лицам старше 45 лет один раз в год должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки. Пациентов с «кишечными» жалобами, а также с положительной реакцией кала на скрытую кровь относят в группу повышенного риска развития рака толстой кишки. Лица группы риска подлежат уточняющему обследованию: ректороманоскопии и ирригоскопии, или фиброколоноскопии. В группу риска развития рака толстой кишки входят также больные с полипами кишечника, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, свищами прямой кишки, кровные родственники больных диффузным полипозом и раком толстой кишки и лица, имеющие в анамнезе рак другой локализации.

Пациентам с хроническими заболеваниями толстой кишки ежегодно выполняют ректороманоскопию, каждые два года (при необходимости – чаще) производят колоноскопию, иногда чередуя ее с ирригоскопией.
Лечение рака толстой кишки. Применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. К типовым радикальным операциям на ободочной кишке относятся: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки и операция Гартмана. В соответствии с требованиями онкологического радикализма удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей, с околоободочной жировой клетчаткой, брыжейкой с регионарными лимфоузлами и прилежащим участком большого сальника. Адекватная регионарная лимфодиссекция возможна лишь при пересечении основных питающих сосудов у места их отхождения от брыжеечных. Перевязка подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий лишает кровоснабжения всю правую половину ободочной кишки, в связи с чем минимальным радикальным объемом при раке слепой и восходящей ободочной кишки является правосторонняя гемиколэктомия. Аналогичная ситуация возникает при перевязке левой ободочной артерии, что диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии. При локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах лимфоотток происходит также по ходу средней ободочной артерии. Пересечение данного сосуда "выключает" кровообращение в большей части поперечной ободочной кишки, поэтому при локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах выполняется расширенная право- и левосторонняя гемиколэктомия, соответственно. При распространенном раке сигмовидной кишки, с множественными регионарными метастазами также целесообразно расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии, с перевязкой нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. Отдаленные результаты оперативного лечения при этом улучшаются в два раза, по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. При раке поперечной ободочной кишки выполняется либо резекция поперечной ободочной кишки, если опухоль локализуется в средней трети ее, либо расширенная гемиколэктомия. Ряд авторов отмечают улучшение отдаленных результатов лечения рака поперечной ободочной кишки, в случае поражения регионарных лимфоузлов, при выполнении субтотальной колэктомии с наложением асцендо-десцендоанастомоза.

При раке прямой кишки выполняются следующие типы радикальных операций: чрезбрюшинная (или передняя) резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Все типы радикальных операций предусматривают удаление прямой кишки (или ее проксимальной части) с параректальной клетчаткой и лимфоузлами, дистальным отделом сигмы с брыжейкой.

Чрезбрюшинная (передняя) резекция прямой кишки обеспечивает оптимальные функциональные результаты. Однако чрезбрюшинное формирование колоректального анастомоза ручными швами при «низкой» локализации опухоли резко затруднено из-за малого угла операционного действия и большой глубины раны. Принято считать, что передняя резекция прямой кишки может быть выполнена при расстоянии от нижнего края анального канала до нижнего края опухоли не менее 10-12 см. При использовании сшивающих аппаратов для наложения циркулярного шва передняя резекция может быть выполнена и при расположении опухоли на расстоянии 7-8 см от нижнего края ануса.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки показана при опухолях средне- и верхнеампуллярного отдела прямой кишки в случаях, когда нет условий для наложения колоректального анастомоза. Длина брыжейки сигмы лишь у немногих больных позволяет выполнить ее низведение. В остальных случаях выполняют расширенную брюшно-анальную резекцию прямой кишки, удаляя почти всю левую половину ободочной кишки и низводя в анус ее печеночный изгиб или поперечную ободочную кишку. При выполнении брюшно-анальной резекции иссекают всю ампулу прямой кишки, а при расстоянии до нижнего края опухоли не более 5-6 см – и слизистую анального канала. Сигмовидную или, чаще, поперечную ободочную кишку выводят через анальный канал на промежность, фиксируя трансплантат редкими швами к перианальной коже с оставлением избытка, отсекаемого спустя 14-21 день.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки показана при раке нижнеампуллярного отдела прямой кишки. Когда расстояние от нижнего края заднего прохода до нижнего края опухоли не превышает 5-6 см, сохранение ануса невозможно по онкологическим соображениям. При брюшно-промежностной экстирпации удаляют всю прямую кишку с перианальными тканями промежности. Вмешательство выполняется одновременно двумя доступами, абдоминальным и промежностным, двумя бригадами хирургов, и завершается формированием колостомы в правой подвздошной области.
Операция Гартмана сопровождается иссечением того же объема тканей, что и передняя резекция, но завершается ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального на брюшную стенку в виде колостомы. Она показана при отсутствии условий для формирования анастомоза.

В настоящее время наблюдается тенденция к повышению удельного веса сфинктсросохраняющих операций. При небольших полиповидных новообразованиях с инвазией не глубже подслизистого слоя (T1), расположенных в пределах 6-8 см от нижнего края заднего прохода, возможно трансанальное иссечение. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После дивульсии ануса слизистую вокруг основания опухоли поэтапно рассекают и ушивают со стороны просвета. Данная операция является методом выбора у больных ранним раком прямой кишки с резко сниженными функциональными резервами организма и тяжелой сопутствующей патологией.
В случае выявления первично-множественного синхронного рака различных отделов толстой кишки объем операции может расширяться до субтотальной колэктомии или даже тотальной колопроктэктомии.
Операции на левой половине ободочной и прямой кишках завершают формированием анастомоза при достаточном кровоснабжении участвующих в соустье участков кишки, отсутствии их натяжения и выраженных воспалительных или трофических изменений стенки кишки вследствие перифокального абсцесса или кишечной непроходимости. Важным условием является также хорошая предоперационная подготовка, отсутствие значительного количества содержимого в просвете кишки. При невозможности анастомозирования концов кишки дистальный ушивают, а проксимальный выводят на брюшную стенку в виде стомы (по Гартману), либо выводят на брюшную стенку оба конца кишки через один разрез (по Микуличу).

При правосторонней гемиколэктомии практически во всех случаях стремятся к наложению анастомоза, эвакуируя в случае кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое в удаляемый отрезок кишки, путем энтеротомии или через назогастральный зонд. Тонко- толстокишечный анастомоз значительно надежнее, чем толстокишечный, и редко оказывается несостоятельным.
При распространенных раковых процессах в толстой кишке и вовлечении смежных структур выполняются расширенные и комбинированные вмешательства с резекцией или удалением смежных органов, тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией.

Оперативное лечение рака прямой кишки далеко не всегда дает положительные результаты. Расположение прямой кишки весьма неудобно для хирургических манипуляций. Большая глубина раны и малый угол операционного действия создают для хирурга большие сложности. У женщин к передней стенке ампулы прямой кишки прилежат шейка матки и задняя стенка влагалища, у мужчин - семенные пузырьки, простата и мембранозная часть уретры, в непосредственной близости проходят мочеточники. Сзади к собственной фасции прямой кишки прилежит фасция Вальдеера-Пирогова, под которой располагается предкрестцовое венозное сплетение. Повреждение последнего опасно, в ряде случаев остановить кровотечение удается только тампонированием промежностной раны.
При раке анального канала, наряду с комбинированным и комплексным лечением, проводится радикальное химиолучевое лечение. При метастазах в регионарные для анального канала паховые лимфоузлы выполняют операцию Дюкена.

Паллиативные операции при раке толстой кишки могут выполняться в объеме радикальных. При отсутствии условий для формирования анастомоза выполняются операции с наложением колостом по Гартману или Микуличу. При тяжелом общем состоянии больных или неоперабельных опухолях накладывают обходные анастомозы или двуствольные колостомы выше опухоли. При неоперабельном стенозирующем раке прямой кишки и наличии необходимой аппаратуры оптимальным паллиативным мероприятием является лазерная реканализация опухоли.
Прогноз раковых заболеваний толстой кишки оценивается 5-летней выживаемостью прооперированных по их случаю пациентов. При раке толстой кишки рубеж 5-летней выживаемости после радикального лечения (при всех стадиях) преодолевает примерно половина пациентов. Продолжительность жизни во многом зависит от локализации опухоли и ее типа. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане эндофитные раковые опухоли, расположенные в нижележащих отделах прямой кишки.

25.08.2011