Эпилептический статус

Эпилептическим статусом называют неотложное состояние, сопровождающееся повторяющимися или непрерывными приступами судорог, которые продолжаются более 5 минут или между которых больной не достигает своего нормального психического и неврологического состояния. Отличием эпистатуса от серии эпиприпадков является отсутствие восстановления сознания.

Рефрактерным называют эпистатус, который длится более получаса и не купируется противосудорожными препаратами.

На территории РФ распространённость данной патологии изучена недостаточно хорошо. По данным зарубежных ассоциаций, проводящих исследования в области эпилепсии, эпилептический статус встречается с частотой 10 на 100 тысяч населения.

Наиболее часто эпилептический статус возникает в возрастной группе от двух лет и в группе людей старше 65. Имеются данные, что у трети пациентов с эпилепсией заболевание манифестирует с эпилептического статуса.

Этиология эпилептического статуса

Причиной истинного эпилептического статуса служит эпилепсия. Симптоматический эпистатус может вызывать черепно-мозговая травма, опухоли и другие объёмные образования мозга, воспалительные заболевания мозга и его оболочек, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушение церебральной ликвородинамики (в том числе и при спаечном процессе), дисметаболические состояния (алкогольное опьянение, острая недостаточность надпочечников, щитовидной железы, уремия, эклампсия), острые отравления и инфекционные заболевания.

Патогенез эпилептического статуса

Основу эпилептического статуса составляет непрерывная или часто повторяющаяся электрическая активность нейронов головного мозга, имеющая пароксизмальный характер. В зависимости от площади охвата различных отделов мозга этой активностью эпилептический статус может принимать разный характер.

Классификация эпилептических припадков

Наиболее распространённой формой эпилептического статуса является статус генерализованных конвульсивных припадков. К сожалению, эта же форма патологии занимает ведущее место по летальности.

Клинические признаки судорожного эпилептического статуса зачастую позволяют безошибочно поставить диагноз, однако не следует забывать, что у пациентов на седативных препаратах, миорелаксантах двигательная активность может быть очень незначительной или не выявляться вовсе. В определении правильной тактики помогает регистрация характерной картины на ЭЭГ.

В раннюю стадию генерализованного конвульсивного припадка апноэ сопровождается повышением артериального давления. На этом фоне возникает гипергликемия, гиперлактатемия, ацидоз. Между приступами компенсация этого состояния достигается гипервентиляцией. В то же время гипоксия, равно как и гипокапния поддерживает эпиактивность мозга, замыкая порочный круг.

Эпилептический статус по типу grand mal сопровождается изменениями в периферической крови по типу лейкоцитоза и гипертермической реакцией. Это обстоятельство иногда приводит к диагностическим ошибкам.

Статус генерализованных бессудорожных припадков по некоторым данным наблюдается даже у коматозных больных с частотой 8%.

Бессудорожные припадки могут сопровождать кому, афазию, быть симптомами делирия, галлюцинаций, паранойи. Генерализованные неконвульсивные припадки называют абсансами, фокальные бессудорожные припадки могут быть простыми, то есть без утраты сознания и сложными – с его потерей.

В реанимационное отделение в обязательном порядке госпитализируются все пациенты в состоянии комы, сопора.

У детей раннего возраста и у подростков наиболее часто развивается эпилептический статус генерализованных миоклонических припадков. Однако нужно отметить, что данный тип эпилептических припадков может встречаться в любом возрасте как симптом постаноксической, посттравматической либо метаболической энцефалопатии.

При наличии в анамнезе указания на изначальный парциальный характер эпилептических припадков, эпистатус, развившийся на этом фоне, называют статусом сложных парциальных припадков.

Угрозу для жизни пациента при эпилептическом статусе может составить декомпенсация электролитного баланса, сердечно-сосудистые нарушения, а также ДВС-синдром.

Первая помощь пациентам с эпилептическим статусом

1. Следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей – удалить зубные протезы, слюну.
2. Катетеризация периферической вены - одной или двух.
3. Внутривенное введение лекарственных препаратов (глюкозы, тиамина, магнезии, глюконата кальция, пиридоксина, фенобарбитала, транквилизаторов – диазепама, лоразепама). При неэффективности последних - введение тиопентала натрия с интубацией трахеи.
4. Обеспечение адекватной оксигенации. При этом недопустимо осуществление вентиляции при помощи маски, так как невозможно исключить травму шейного отдела позвоночника. Интубация трахеи проводится с помощью приёма Селлика и на фоне введения тиопентала натрия, фентанила, дитилина, атропина.
5. Стабилизация гемодинамики проводится инфузионной терапией. При пониженном давлении показаны инотропы, при высоком – альфа-адреномиметики (клофелин, клонидин).
6. При появлении признаков дислокации головного мозга пациенты переводятся на ИВЛ, параллельно вводится маннитол и фуросемид.

Купирование эпилептического статуса в условиях госпиталя

В приёмном покое продолжается поддержание жизнеобеспечения пациента. Больной должен быть осмотрен неврологом, нейрохирургом, по возможности уже на этом этапе следует провести КТ, при невозможности – ЭхоЭГ.

Диагностический минимум, которого следует придерживаться, состоит в заборе крови на биохимический анализ для определения уровня содержания сахара, натрия, калия, магния, кальция, печёночных ферментов, аммиака, кетоновых тел, общего белка, остаточного азота, креатинина, мочевины. Немаловажную информацию может предоставить общий анализ крови.

Кроме этого, в диагностический минимум входит анализ крови на этанол, коагулограмма, анализ мочи на содержание в ней ацетона, а также рентгенограмма черепа, ЭЭГ, ЭхоЭГ, КТ головного мозга.

Отдельное внимание следует уделить вопросу применения в диагностике причин эпилептического статуса люмбальной пункции. Дело в том, что проведение люмбальной пункции нежалательно ранее 12 часов после потери сознания, а также перед КТ. Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции служит наличие признаком дислокации головного мозга.

В приёмном отделении могут быть повторно введены анальгетики, бензодиазепины, НПВС.

В реанимационном отделении пациента укладывают таким образом, чтобы головной конец кровати был приподнят на 30 градусов. Пациенту проводят ИВЛ.

Важным моментом реанимационных мероприятий при эпилептическом статусе является поддержание оптимального перфузионного давления мозга и стабильной гемодинамики.

Необходимо бороться с гипергликемией, гипертермией.

В реанимационном отделении проводится мониторинг ЭКГ, ЭЭГ.

08.01.2011