Анестезия в торакальной хирургии
При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требуют особого подхода со стороны анестезиолога. К таковым относятся: положение пациента на боку, открытый пневмоторакс и частая необходимость в однолегочной вентиляции.
В положении на боку значительно изменяются физиологические вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Эти нарушения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевральной полости и хирургической ретракции. Перфузия в нижерасположенном легком лучше, чем в вышерасположенном. Возникающее несоответствие повышает риск развития гипоксемии.
При открытом пневмотораксе противодействующие упругие силы стремятся уменьшить объем легких и увеличить объем грудной клетки, в результате чего в плевральной полости возникает отрицательное (по отношению к атмосферному) давление. Оно поддерживает легкие в расправленном состоянии. При нарушении герметичности грудной клетки давление в плевральной полости выравнивается с атмосферным, и легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхательные экскурсии на стороне поражения, что приводит к прогрессирующей гипоксемии и гиперкапнии. Принудительная ИВЛ позволяет избежать смещения средостения и парадоксального дыхания.
Преднамеренное коллабирование легкого при проведении однолегочной вентиляции облегчает хирургические манипуляции, однако весьма затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает значительное шунтирование крови, (шунт составляет 20-30 %). Смешивание неоксигенированной крови из вышерасположенного спавшегося легкого и оксигенированной крови из нижерасположенного вентилируемого легкого приводит к увеличению алъвеоло-артериалъной разницы по кислороду и повышает риск гипоксемии. К счастью, перфузия в невентилируемом легком уменьшается из-за гипоксической легочной вазоконстрикции и, возможно, при сдавлении легкого во время хирургических манипуляций.
Анестезия при проведении резекции легкого. Премедикация при среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Атропин, 0,5 мг внутримышечно эффективно подавляет избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчает применение фибробронхоскопа.
После адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения рефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией. При повышенных рефлексах с дыхательных путей целесообразно углубить анестезию ингаляционным анестетиком.
Сукцинилхолин или недеполяризующий миорелаксант облегчают интубацию трахеи. Если ожидается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интубации, но в некоторых случаях однолегочная вентиляция значительно облегчает выполнение операции. Однопросветную эндотрахеальную трубку устанавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую бронхоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двухпросветную эндобронхиальную трубку. Управляемая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средостения, а также облегчает манипуляции на легком.
После индукции анестезии, интубации и подтверждения правильного положения эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки устанавливают дополнительные внутривенные катетеры и линии мониторинга, а затем пациенту придают определенное положение. Большинство резекций легкого выполняют через задний доступ в положении пациента на боку. Необходимо правильно уложить пациента, чтобы избежать травматических сдавлений и облегчить оперативный доступ. Нижерасположенную руку сгибают, тогда как вышерасположенную размещают перед головой так, чтобы лопатка сместилась в сторону от места операции. Между руками и ногами прокладывают подушечки; для профилактики травмы плечевого сплетения обязательно подкладывают подмышечный валик. Следует избегать давления на глаза и нижерасположенное ухо.
Поддержание анестезии. В торакальной хирургии применяют все современные методики анестезии, но наибольшее распространение получило сочетание мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком.
Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO2, поэтому ее применение не рекомендовано. Как и галогенированные ингаляционные анестетики, закись азота подавляет гипоксическую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипертензии.
Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так и ведение анестезии. В процессе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением блуждающего нерва при хирургических манипуляциях, устраняют введением атропина внутривенно. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат.
При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жидкости, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать синдром нижерасположенного легкого, когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Это увеличивает внутрилегочный шунт и приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком риск развития отека также достаточно высок.
В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см вод. ст.). Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ, которую необходимо продолжать до подсоединения плевральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавливают.
Анестезия при операциях на пищеводе. Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстройствах моторики (ахалазия). Операции включают эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофагомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода «en block».
При болезнях пищевода наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация.
Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогастральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двухпросветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипуляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.
Эзофагэктомия (или транскардиальная резекция пищевода) и резекция пищевода «en block» требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзофагэктомию выполняют через верхний абдоминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода «en block» — с помощью торакотомии, обширного абдоминального и левостороннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг артериального давления и центрального венозного давления. При тяжелых заболеваниях сердца в легочную артерию вводят катетер Свана-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и подготовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы препятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют наполнение камер сердца кровью, что сопровождается выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.
При создании искусственного пищевода из ободочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата необходимо поддерживать адекватные величины АД, сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться прогрессирующим метаболическим ацидозом.
После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановления сознания. После эзофагэктомии в послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ. Послеоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.
01.09.2011
