Общий анализ мочи

Общий анализ мочи является диагностической процедурой, обязательной для всех пациентов, обратившихся в учреждения здравоохранения независимо от вероятного диагноза.

Для получения достоверных данных должны соблюдаться правила забора мочи для проведения анализа. Порция мочи забирается на середине мочеиспускания в сухую чистую тару, и должна быть проанализирована максимум в первые 1,5 часа после забора, так как по истечении данного времени содержащиеся в моче органические соединения подвергаются расщеплению, что приводит к помутнению мочи и неверной интерпретации данных.

В общем анализе мочи исследуются следующие основные параметры:

• количество мочи, представленное для анализа. Для определения основных параметров анализа лаборатории требуется обычно 150-200 мл мочи. Общий анализ мочи не преследует цель определить суточный или минутный диурез. Необходимым тут является определение удельного веса мочи. Лаборатория для этого пользуется специальным урометром. Специальные тест-полоски для аналогичной цели требуют и вовсе не более 15 мл мочи;
• цвет мочи. Моча здорового человека имеет желтый цвет. Допускаются некоторые оттенки этого цвета, ибо здесь немаловажное значение имеет тот факт, в какое время суток моча была забрана, а также натощак или нет. Изменение цвета мочи может и не говорить о какой-либо патологии, ибо установлено, что прием ряда лекарственных препаратов (например, салицилатов) или пищевых продуктов меняет окраску мочи. В то же время моча цвета пива, грязно-серого или красного цвета свидетельствует о наличии таких серьезных заболеваний, как, например, гемолитическая желтуха, гломерулонефрит или острый гнойный пиелонефрит;
• прозрачность мочи. В норме свежезабранная моча прозрачна. Помутнение мочи присуще целой плеяде различных заболеваний, но в первую очередь инфекционным заболеваниям мочевыделительной системы. Визуальное исследование взятой у пациента мочи в данном отношении имеет довольно высокую чувствительность (около 70%);
• запах мочи. В современной практике такой тест уходит на второй план, однако забывать о нем в теоретическом плане все равно не стоит. В норме моча имеет нерезкий, слабо выраженный неспецифический запах. Наиболее частые варианты изменения запаха мочи следующие:
  • аммиачный (появляется в случае бактериурии за счет аммиака как конечного продукта метаболизма бактерий);
  • гнилого мяса (при наличии протеинурии или пиурии как результата гниения белкового компонента мочи);
  • ацетоново-фруктовый (у пациентов с выраженным кетоацидозом, при котором избыток кетоновых тел частично удаляется почками);
• рН мочи. В норме реакция мочи слабокислая. Незначительные отклонения рН в большую или меньшую сторону также являются вариантом нормы и указывают на особенности питания пациента. Явные изменения реакции мочи в сторону закисления или защелачивания говорят о многих заболеваниях. Щелочная реакция мочи наблюдается при бактериурии. Повышенная кислотность – при сахарном диабете, лихорадке различного генеза, а также при острой или хронической декомпенсации почечной функции.
• удельный вес мочи. Отражает концентрационную способность почек и является важным параметром общего анализа мочи. Нормальные показатели удельного веса утренней порции мочи колеблются в пределах 1,018-1,025. Возможные причины снижения удельного веса: а) несахарный диабет нейрогенной или нефрогенной природы; б) избыточное потребление воды. При несахарном диабете показатели удельного веса мочи находятся в пределах 1,005-1,008. Обусловлено это недостаточной секрецией антидиуретического гормона, вследствие чего происходит избыточное удаление жидкости почками (полиурия) на фоне выраженного снижения их концентрационной способности. Высокий удельный вес мочи должен сразу насторожить клиницистов в отношении сахарного диабета, поскольку данный параметр напрямую зависит от содержания в моче белка и глюкозы.

Также моча подвергается химическому исследованию. Анализируемые в данном случае параметры:

• содержание белка в моче. В настоящее время нормальным считается концентрация белка до 0,033 г/л (физиологическая протеинурия). Все значения, превышающие вышеназванное, указывают на наличие протеинурии, которая, в свою очередь, является признаком ряда заболеваний. Протеинурию принято разделять на преренальную, ренальную и постренальную:
  • преренальная протеинурия свидетельствует о наличии в организме гемолитических процессов, а также на повышенный распад белка при тех или иных патологических состояниях;
  • ренальная протеинурия является признаком внутрипочечной патологии, затрагивающей либо канальцевую, либо клубочковую систему органа (или же обе сразу). Высокая ренальная протеинурия указывает на наличие нефротического синдрома на фоне гломерулонефрита или интерстициального нефрита, обусловленного теми или иными внепочечными заболеваниями;
  • постренальная протеинурия не отличается высокими цифрами и наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей;
• содержание глюкозы в моче. В норме глюкозы в моче быть не должно. Точнее, она не должна определяться современными методами химического анализа. Выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическая глюкозурия имеет место в том случае, если моча для анализа была забрана после приема большого количества углеводов (сладости, сладкий чай и т.п.). Чтобы не ошибиться в установлении причины глюкозурии у пациента необходимо спрашивать, принимал ли он перед сбором мочи пищу (если да, то какую именно). Патологическая глюкозурия может быть обусловлена либо нарушением функции поджелудочной железы (панкреатогенная), либо гуморальными факторами (непанкреатогенная). В первом случае следует быть настороженным в отношении сахарного диабета либо острого панкреонекроза. Непанкреатогенные причины глюкозурии: хроническая почечная недостаточность, феохромоцитома, тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга и др. Следует отметить, что при обнаружении глюкозы в моче первым делом необходимо исключить/подтвердить наличие у пациента сахарного диабета. Для этого необходим анализ крови для определения концентрации глюкозы. Положительный результат теста на определение толерантности к глюкозе говорит о наличии сахарного диабета. Во всех остальных случаях необходимо искать другие причины;
• содержание кетоновых тел в моче. В норме они определяться не должны. Повышенное содержание кетонов вместе с глюкозурией безошибочно позволяют выявить кетоацидоз на фоне сахарного диабета. Изолированная кетонурия может быть следствием разнообразных причин (метаболический ацидоз, отравления ацетоном и его производными и др.);
• содержание желчных пигментов в моче. По тем или иным причинам в моче могут присутствовать 2 из всех существующих желчных пигментов: билирубин и уробилиноген. У здорового человека билирубинурии быть не должно, содержание уробилиногена варьирует в пределах 5-10 мг/л. Если билирубин в моче определяется, то он может быть в ней только прямой, и данный признак указывает на наличие печеночной патологии или препятствия оттоку желчи (например, подпеченочная желтуха). Что касается повышения содержания уробилиногена в моче, то этот признак сам по себе неспецифичен и в изолированном виде непригоден для дифференциальной диагностики типов желтухи.

Другой немаловажной составляющей общего анализа мочи является исследование мочевого осадка. Компоненты осадка можно разделить на органические (организованные), к которым относятся форменные элементы крови, клетки эпителия, цилиндры, и неорганические (неорганизованные), к которым относятся слаборастворимые соли слабых неорганических кислот. Основные компоненты мочевого осадка, учитываемые при проведении общего анализа мочи:

• гемоглобин в моче. В норме отсутствует. Гемоглобинурия является прямым признаком внутрисосудистого распада эритроцитов (гемолиз);
• эритроциты в моче. В норме при микроскопическом исследовании мочевого осадка в поле зрения определяются 1-3 эритроцита (у женщин допускается до 4). При наличии в поле зрения большего числа эритроцитов говорят о гематурии. Причем важно определить, изменены ли они внешне. Неизмененные эритроциты, содержащие гемоглобин, дают основание заподозрить патологию нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Измененные деформированные эритроциты, лишенные гемоглобина, а также их остатки говорят, скорее всего, об органическом поражении почечной ткани, что наблюдается при гломерулонефрите. Кроме того, следует знать, что повышенное количество эритроцитов в моче далеко не всегда изменяет ее цвет. Если моча приобретает за счет эритроцитов красный цвет, то говорят о макрогематурии. Немаловажным является определение источника гематурии. Для этого проводят так называемую трехстаканную пробу. Суть ее в следующем: пациент мочится в три сосуда. Если кровь появляется сразу с началом мочеиспускания, то предполагаемый источник гематурии расположен в нижних мочевыводящих путях, если же кровь обнаруживается в последнем сосуде, то источником гематурии является мочевой пузырь. Если кровь обнаруживается во всех трех сосудах, то вероятнее всего в патологический процесс вовлечены почки;
• лейкоциты в моче. В норме при микроскопическом исследовании мочевого осадка в поле зрения определяются 1-3 эритроцита (у женщин допускается до 6). Превышение данных норм называется лейкоцитурией. Причиной последней является, чаще всего, инфекционный процесс. В этом случае вместе с лейкоцитами в моче обнаруживается и возбудитель того или иного заболевания. Источник инфекции устанавливается путем проведения трехстаканной пробы, аналогичной по своей сути с той, что проводится для определения источника гематурии. Лейкоцитурия без бактериурии возможна при длительно протекающем инфекционном процессе в почках (например, при хроническом гломерулонефрите, когда при его обострении лейкоцитурия может достигать 40-50 лейкоцитов в поле зрения);
• эпителиальные клетки в моче. В норме при микроскопическом исследовании мочевого осадка в поле зрения всегда определяются до 10 клеток плоского эпителия, выстилающих изнутри стенку уретры. Какой-либо диагностической ценности данный показатель не представляет, поэтому больше обращают внимание на наличие клеток переходного и почечного эпителия. Переходный эпителий является компонентом стенки мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Наличие клеток переходного эпителия в моче говорит о протекающем патологическом процессе в данных органах. Наличие клеток почечного эпителия в моче – параметр неспецифичный, указывающий на какое-либо острое инфекционное заболевание с выраженным интоксикационным синдромом. Дифференциально-диагностического значения повышение количества клеток почечного эпителия в моче не имеет;
• цилиндры в моче. В норме отсутствуют. Цилиндрурия всегда встречается вместе с протеинурией и, нередко, с наличием в моче клеток почечного эпителия. Такая ассоциация параметров говорит о вовлечении в патологический процесс почек;
• неорганические соли в моче. Данный параметр имеет небольшое диагностическое значение. Повышение содержания неорганических солей в моче косвенно свидетельствует о мочекаменной болезни с камнями соответствующего состава.

Далее следует уделить внимание бактериурии как таковой. В норме бактерий и иных возбудителей различных заболеваний быть не должно. Под термином «бактериурия» понимают наличие в поле зрения более 1 колониеобразующей единицы (бактерии). Если пациент никаких жалоб на изменение общего состояния не предъявляет, а в его моче обнаруживается тот или иной инфекционный агент, то говорят о бессимптомной бактериурии. При хотя бы малейшем подозрении на бактериурию проводят посев мочи на питательные среды. Данный метод диагностики очень часто является определяющим при выявлении того или иного инфекционного процесса в органах мочевыделительной системы. Обнаружение в моче возбудителей небактериальной природы (например, грибов рода Candida) не обязательно может говорить о наличии грибкового процесса в мочевыводящих путях. Элементы грибка могут попасть в мочу из пораженного кандидозом влагалища.

14.02.2011