Выпадение прямой кишки

Термин "выпадение прямой кишки" предложен для характеристики патологического состояния, связанного с выхождением прямой кишки за пределы заднего прохода.

Анатомия прямой кишки и аноректальной области

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3-го крестцового позвонка (SIII). На этом уровне анатомическое строение толстой кишки меняется. Она постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки, изменяется направление кровеносных сосудов.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй - ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней - надампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмоидным отделом толстой кишки. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом (canalis analis).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении являются два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Отношение прямой кишки к брюшине таково: надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae retrovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; кпереди последних - мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению n.sphincter tertius и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампуллярной части имеется одна складка на правой стенке, две - на левой. На границе ампулярной и анальной частей прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка.

Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон.

Причины выпадения прямой кишки

Причины выпадения прямой кишки заключаются в наличии комплекса предрасполагающих и производящих факторов. К первым традиционно относится слабость мышц тазового дна, обусловленная, в свою очередь, многими различными причинами, начиная от врожденных аномалий развития и заканчивая малоподвижным образом жизни. Также сюда можно отнести и травмы промежности и аноректальной области, а также ятрогенные причины, связанные с неадекватным ушиванием анатомических элементов области промежности, что приводит к стойкой деформации мышечного аппарата области тазового дна. Производящим фактором при выпадении прямой кишки будет выступать внезапное относительно резкое повышение внутрибрюшного давления, возникающее при подъеме тяжелых предметов, сильном натуживании, например, во время акта дефекации, или же при сильном кашле. Несостоятельность мышц тазового дна исключает препятствие выталкивающей силе, и прямая кишка выходит за пределы заднего прохода. Косвенно выпадение прямой кишки могут обусловить воспалительные заболевания данного органа (проктиты, геморрой), а также гнойные процессы в околопрямокишечной клетчатке.

Классификация выпадения прямой кишки

Выраженность патологии принято характеризовать тремя стадиями:

• стадия I: выпадение кишки незначительное, происходит только во время действия производящих факторов. После прекращения их действия орган легко вправляется самостоятельно;
• стадия II: то же, что и стадия I, но прямая кишка самостоятельно не вправляется. Пациенту удается ее вправить рукой;
• стадия III: прямая кишка выпадает на значительную длину даже только при вертикальном положении пациента. Вправить ее возможно, но после вправления быстро выпадает снова.

Следует отметить, что выпадать прямая кишка может как частично (отдельные ее структуры), так и полностью с задним проходом. Возможные варианты выпадения прямой кишки: а) выпадает только слизистая заднего прохода; б) выпадает анальный отдел прямой кишки; в) выпадает только прямая кишка без заднего прохода; г) прямая кишка выпадает вместе с задним проходом (полное выпадение прямой кишки).

Клиника выпадения прямой кишки

Клиническая картина выпадения прямой кишки характеризуется постепенностью и стадийностью, то есть в течение определенного промежутка времени при условии отсутствия лечения выпадать начинают все большие участки прямой кишки. Сначала во время акта дефекации (особенно при запорах, когда требуется усиленное натуживание) начинает пролабировать слизистая оболочка заднего прохода, которая по окончании дефекации самостоятельно вправляется. Далее начинает выпадать анальный отдел прямой кишки, который самостоятельно вправиться уже не в состоянии. Пациент вынужден вправлять его рукой. Если на данной стадии врачебной помощи оказано не будет, то в конце концов выпадение прямой кишки доходит до своей III стадии. Однако обычно пациенты уже даже на I стадии патологии обращаются к проктологам за помощью.

Последняя стадия выпадения прямой кишки, помимо выхождения едва ли не всех анатомических структур аноректальной области, характеризуется еще и постепенно нарастающей недостаточностью сфинктера заднего прохода. Сначала пациент становится не в состоянии сдерживать газы, затем – жидкого кала. Твердый кал исходит самостоятельно при тяжелой недостаточности заднепроходного сфинктера. Кишка выпадает едва ли не самостоятельно после каждого вправления. Слизистая ее при этом подвержена постоянной травматизации, легко воспаляется и дегенерирует. Частым спутником такого состояния становятся прямокишечные кровотечения из трещин и язв слизистой оболочки органа. Выпадение участка прямой кишки при наличии адекватного тонуса сфинктера заднего прохода чревато ущемлением этого участка с последующим его некрозом.

Диагностика выпадения прямой кишки

Диагностика выпадения прямой кишки основывается на жалобах пациента и данных его объективного исследования. При натуживании пациента, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Лечение выпадения прямой кишки

У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Такое же лечение у взрослых в начальной стадии патологии недопустимо, т.к. в этом случае лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц дна таза практически всегда не приносит должного результата. Применяется хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина-Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области мыса крестца. При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика).

При небольшом выпадении прямой кишки, а также у лиц, которым по тем или иным причинам операция Зеренина-Кюммелля противопоказана, внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску кожного аутотрансплантата.

В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки выполняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением левосторонней колостомы.

21.09.2010