Флегмона кисти
Флегмона кисти – гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без тенденции к ограничению распространения патологического процесса.
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором возникновения флегмоны кисти является неспецифическая гноеродная микрофлора, которая проникает в ткани кисти различными способами. Нередко в содержимом флегмоны обнаруживаются анаэробы.
Первичный гнойный очаг может находиться проксимальнее кисти – при этом микробы по межфасциальным влагалищам проникают в толщу тканей кисти, формируя в них воспалительную реакцию. Флегмона может стать осложнением панарициев, а также любых воспалительных заболеваний кожи. Кроме этого, не менее важной причиной флегмонозного нагноения тканей кисти является травматическое повреждение.
Классификация. Различают флегмоны межпальцевые, пространства тенара и гипотенара, центральные, или медианные, преапоневротические и субапоневротические, U-образные флегмоны кисти и предплечья, а также тыльной поверхности кисти (подкожные и глубокие).
Подкожные флегмоны являются следствием нагноения имеющейся мозоли. Травматическое повреждение последней является хорошими входными воротами для огромного числа патогенных микроорганизмов. Кроме того, распространению гнойного процесса благоприятствует анатомическое строение подкожной клетчатки и фасций кисти. В связи с этим инфекционный процесс имеет мало препятствий для своего распространения и формирования обширных гнойных затеков, особенно если нагноение захватывает глубокие ткани кисти.
Флегмоны межпальцевых промежутков являются, как правило, следствием подкожных панарициев пальцев. По подкожно-жировой клетчатке гнойный процесс распространяется на основание пальца и межпальцевой промежуток.
Флегмоны фасциальных пространств тенара и гипотенара являются осложнением тендовагинитов или подкожных панарициев I, II и V пальцев кисти, которые, в свою очередь, образуются при травматизации области тенара или гипотенара. Флегмоны гипотенара, а также тыльной стороны кисти – явление редкое.
U-образная флегмона возникает обычно вследствие проникновения микрофлоры при сухожильном панариции I или V пальцев в радиальную или ульнарную синовиальные сумки, а также развития гнойного тендобурсита с переходом инфекции с одной сумки на другую в проксимальном отделе кисти (где они обычно соприкасаются друг с другом). Редко флегмоны образуются при переходе инфекции на названные сухожильные сумки из сухожильных влагалищ II-III и IV пальцев при их панарициях.
Клиническая картина. Главные клинические признаки всех флегмон кисти независимо от их локализации: припухлость, отек тканей и гиперемия кожи над патологическим очагом, выраженный болевой синдром. Боли резко усиливаются при попытке пошевелить кистью, пальпации пораженного места. Нередко больные жалуются на общую слабость, при обширных флегмонах температура тела повышается до 38-39 оС, развиваются признаки общей интоксикации.
Диагностика флегмон кисти не представляет собой особой сложности. Пораженную кисть можно даже при визуальном осмотре отличить от здоровой. Данные анамнеза в большинстве своем очень четко указывают на возможность развития флегмоны, особенно когда заболеванию предшествовало появления подкожного панариция или травматическое повреждение кисти.
Лабораторно-инструментальные методы исследования в случае флегмон кисти носят опциональный характер. Информация, которую они могут дать, не носят специфический характер и не могут каким-либо образом повлиять на тактику лечения.
Лечение. Флегмоны кисти требуют хирургического лечения, однако его специфика при различных локализациях флегмон серьезно отличается.
Флегмонозный очаг в среднем фасциальном пространстве, в пределах тенара и гипотенара, расположенный в гомогенных по преобладанию рыхлого компонента тканях, излечивается путем широкого вскрытия гнойного коллектора, устранения сохранившихся в гнойном очаге нежизнеспособных тканевых тяжей и перегородок и формирования единой гнойной полости. По ходу раневого канала дольчатым способом иссекаются сохранившиеся немногочисленные некротизированные участки тканевых структур. Рана дренируется. Накладывается сухая асептическая повязка. Производится иммобилизация кисти гипсовой повязкой.
Вскрытие межпальцевой флегмоны производится продольным разрезом со стороны ладони, а иногда и с тыла. Выполняют удаление гноя и некротизированных тканей, промывание полости раны антисептическими растворами и дренирование резиновой полоской или хлорвиниловой трубкой.
Вскрытие флегмоны фасциального пространства тенара производится по внутреннему краю тенара на уровне 2 дистальных третей. Во избежание ранения двигательной ветви срединного нерва, иннервирующей противопоставляющую и короткую приводящую мышцы I пальца, разрез нельзя продолжать в проксимальном направлении. При распространении гноя на тыл кисти дополнительно делают разрез с тыла по внутреннему краю I пястной кости.
Хирургическое лечение срединной глубокой флегмоны кисти производится широким вскрытием: продольный разрез и дренирование срединного ладонного пространства с перманентным промыванием раны антисептическими растворами.
Лечение в послеоперационном периоде должно быть направлено на профилактику повторных рецидивов флегмоны. Для этого необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, а также регулярные перевязки послеоперационной раны с промыванием их растворами местных антибиотиков и антисептиков.
Прогноз при своевременном обращении, своевременном и адекватном лечении благоприятный: работоспособность кисти полностью восстанавливается. Однако при флегмонах, вызванных анаэробной микрофлорой (гнилостные флегмоны) дальнейшее функционирование кисти может быть существенно ограничены, а при несвоевременном обращении за врачебной помощью они могут привести к гангрене кисти с распространением гангренозного процесса в проксимальном направлении. В этом случае объем оперативного вмешательства может быть расширен вплоть до ампутации всех некротизированных отделов конечности.
29.08.2011
