Абсцесс печени
Абсцессом печени принято считать ограниченное скопление гноя в толще печеночной паренхимы.
Этиология и эпидемиология. Абсцедирование в печени всегда носит вторичный характер и происходит по причине различных путей проникновения инфекции из первичного очага. Наиболее часто такими путями являются гематогенный и холангиогенный (по системе желчных протоков). Возбудители при этом могут быть весьма разнообразными, вследствие чего появилась необходимость классифицировать абсцессы печени по данному критерию. Наибольшей популярностью в клинической практике пользуется разделение абсцессов печени на пиогенные (гнойные) и амебные. В первом случае возбудителем выступает неспецифическая гноеродная флора, которая, проникая в печеночную паренхиму из первичного очага, инициирует процессы ее ограниченного расплавления с формированием различных по величине и количеству полостей с гнойным содержимым. Возбудителем амебного абсцесса печени является простейшее Entamoeba histolytica, излюбленным местом паразитирования которой служит толстый кишечник.
С развитием консервативных методов лечения, а именно антибиотикотерапии, за последние десятилетия удалось существенно снизить частоту возникновения абсцессов печени. Как показывает мировая статистика, заболевание одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин, причем чаще болеют лица среднего и пожилого возраста.
Патогенез. Первичный очаг инфекции, который может привести к заносу ее в печень, может иметь довольно разнообразную локализацию. Чаще всего в роли первичных очагов для пиогенных абсцессов печени являются воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков: острый холецистит, острые холангиты. Здесь также группу риска составляют лица, страдающие злокачественными новообразованиями поджелудочной железы и большого соска двенадцатиперстной кишки. Такие опухоли склонны к инфицированию, нагноению и распаду, что, само собой, создает все условия для заноса инфекции в печень любым из перечисленных выше путем. Нередко абсцессы печени возникают на фоне существующих воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Здесь на первое место выходит гематогенный путь заноса инфекции по системе воротной вены.
С учетом сильного разветвления внутрипеченочных протоков и обширного кровоснабжения печени пиогенные абсцессы очень редко бывают единичными. Они одинаково часто могут появляться как в левой, так и в правой доле, достигают различных размеров, вплоть до гигантских.
Амебные абсцессы формируются при гематогенном пути попадания возбудителя в печень из толстой кишки. Такие абсцессы являются поздним осложнением амебной дизентерии, либо же они появляются через определенные сроки после успешного лечения дизентерии, что бывает гораздо чаще.
Клиническая картина. Классическая клиническая картина абсцессов печени неспецифична: заболевание начинает проявлять себя общим недомоганием, ознобом, повышением температуры до 39-40 оС, наличием жалоб на выраженные боли в правом подреберье распирающего, ноющего или тупого характера. Иногда болевого синдрома может не быть вовсе, а температура тела повышается незначительно. При амебных абсцессах печени клиническая картина более бурная: боли в правом подреберье выражены сильнее, практически всегда температура тела повышается до фебрильных цифр.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Для успешной диагностики абсцессов печени необходимо проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Данные общего анализа крови неспецифичны, а потому малоинформативны: практически всегда имеется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, иногда нормоцитарная анемия. Развернутая лейкоцитарная формула при абсцессах печени обычно также несет в себе мало существенной информации: эозинофилия – редкое явление даже при амебных абсцессах.
Биохимический анализ крови позволяет заподозрить печеночную патологию: как правило, уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы повышены. Рост концентрации билирубина в крови больше указывает на то, что источник инфекционного процесса – желчные пути. Нередко снижается концентрация общего белка крови за счет альбуминовой фракции.
Наиболее информативными являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография печени. По их данным можно судить о наличии абсцессов как таковых, но без бактериологического исследования содержимого абсцесса окончательный диагноз поставить не представляется возможным. Пункция абсцесса под УЗИ-контролем с аспирацией его содержимого практически всегда дает информацию об этиологическом факторе заболевания. Однако данную процедуру необходимо делать только в случае пиогенного абсцесса, а также при наличии гигантской заполненной гноем полости, которая имеет высокий риск прорыва стенок с самостоятельным опорожнением содержимого.
Внутрипеченочные абсцессы необходимо вовремя отличить от острого аппендицита с подпеченочной локализацией червеобразного отростка, от дивертикулитов кишечника. Необходимо учитывать, что все клинические признаки абсцессов печени могут скрываться за проявлениями первичного заболевания, например, острого холецистита. У лиц с ослабленным иммунитетом и пожилых очень часто внутрипеченочные абсцессы проявляют себя минимальным образом. В этом случае нередко единственной жалобой может быть умеренная по силе боль в правом подреберье.
Лечение абсцессов печени может быть консервативным или хирургическим. При наличии одного абсцесса или нескольких крупных абсцессов лечение заключается в применении антибиотиков и адекватном дренировании. назначаются антибиотики, воздействующие на анаэробы, грамотрицательные аэробы и энтерококки. Обычно используется следующее сочетание: аминогликозиды или цефалоспорины, клиндамицин или метронидазол и пенициллин против энтерококков. В процессе лечения антибиотики можно менять с учетом результатов бактериального исследования и изменений клинической картины. Дренирование абсцессов, по возможности, выполняют чрескожно. Открытое дренирование показано в том случае, когда абсцессы достигают больших размеров и располагаются в левой доле печени.
29.08.2011
