Плевриты

Плеврит – остро или хронически протекающий воспалительный процесс в листках плевры. Может сопровождаться отложением на их поверхности фибрина либо скоплением экссудата в плевральной полости.

Этиология плевритов

Плеврит – полиэтиологичное заболевание. Может быть либо инфекционным (инфекционный плеврит), либо возникать без её участия (асептический плеврит). Инфекционные плевриты вызываются чаще всего неспецифической микрофлорой, ассоциациями различных видов микроорганизмов (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.). Другие варианты инфекционного плеврита: вирусный, туберкулезный, грибковый, паразитарный и так далее.

Асептический плеврит имеет место при таких патологиях, как метастазирование злокачественных опухолей с канцероматозом плевры, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острая почечная недостаточность с высокой уремией, ряд системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, склеродермия, и др.). Асептический плеврит может стать осложнением закрытых травм грудной клетки.

Патогенез плевритов

Для развития инфекционного плеврита необходимо проникновение патогенной микрофлоры в плевральную полость. Воспалительный процесс при этом характеризуется различной степенью интенсивности, что определяет степень тяжести заболевания. При всех вариантах плеврита экссудативный компонент имеет место, однако при невысокой агрессивности воспалительного процесса и хорошей дренирующей функции плевры экссудат в плевральной полости не скапливается. При этом на листках плевры откладывается фибрин – развивается так называемый сухой плеврит. При несоблюдении вышеназванных условий экссудат задерживается в плевральной полости – развивается выпотной плеврит. Качественный состав экссудата, особенно при инфекционных плевритах, может существенным образом отличаться. Обычно он серозно-фибринозный. В процессе заболевания он подвергается самостоятельной резорбции через листки плевры. Гнойный характер выпота наблюдается при вовлечении в воспалительный процесс пиогенной микрофлоры. При этом течение плеврита утяжеляется, развивается эмпиема плевры. Гнойный экссудат самостоятельно не рассасывается. Его эвакуация происходит либо при прорыве эмпиемы в дыхательные пути, либо хирургическим путем (плевральная пункция).

При неинфекционном плеврите возможна выраженная экссудация, особенно при опухолевом процессе, когда продукты метаболизма опухоли оказывают сильное раздражающее влияние на плевру, вследствие чего возникает довольно бурная воспалительная реакция. При системных воспалительных заболеваниях соединительной ткани в патогенезе плеврита определяющую роль играют циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие листки плевры и обуславливающие развитие воспалительного процесса в них.

Классификация плевритов

Помимо вышеназванных вариантов плеврита заболевание классифицируется согласно клинического течения и его локализации. По клиническому течению плеврит бывает острым, подострым и хроническим. По локализации: диффузным и осумкованным. Осумкованный плеврит возникает при сращении листков висцеральной и париетальной плевры между собой над участками скопления экссудата с формированием закрытых полостей, разобщенных от остальных участков плевральной полости.

Клиника и диагностика плевритов

Сухой плеврит обычно начинается остро. На первый план среди жалоб выходят боли в грудной клетке, значительное повышение температуры тела, изменение общего состояния (головные боли, разбитость, слабость). Боли в грудной клетке, как следствие раздражения чувствительных нервных окончаний плевральных листков, особенно интенсивны при попытке глубокого вдоха, кашля, повороте туловища на здоровую сторону. Одышка – довольно частый симптом заболевания. Дыхание частое и поверхностное. Этим самым больные щадят грудную клетку из-за болевого синдрома.

Анамнез и физикальное исследование с большой долей вероятности позволят поставить правильный диагноз. Наиболее информативна в данном случае аускультация легких. Практически всегда удается определить такой симптом сухого плеврита, как шум трения плевры. Аускультативно он очень похож на хруст снега, выслушивается в обе фазы дыхательного цикла и именно там, где протекает воспалительный процесс. Других патологических дыхательных шумов при отсутствии воспаления со стороны легочной ткани обычно нет.

Данные других методов исследования также могут представлять собой большую диагностическую ценность. Это касается УЗИ и рентгенографических методов исследования. С помощью УЗИ можно выявить наложения на листках плевры фибрина, изменение ровности их контуров. На рентгенограмме органов грудной клетки на пораженной стороне определяется высокое стояние купола диафрагмы, редко – тени утолщенных из-за фибрина участков плевральных листков. Лабораторные данные (ОАК, ОАМ) неспецифичны.

Клиника экссудативного плеврита во многом зависит от того, на почве какой патологии он возник. Наиболее часто такой плеврит является спутником легочного туберкулеза или осложнением пневмоний различных локализаций. Если выпотной плеврит сформировался на основе сухого, то обращают на себя внимание постепенное уменьшение болевого синдрома задолго до предполагаемого выздоровления и появление новых жалоб на чувство тяжести и сдавления в грудной клетке. Туберкулезный плеврит и плеврит на фоне пневмонии легко определяется на фоне известного основного заболевания.

Диагностика экссудативного плеврита основывается на ряде присущих ему признаков. Больные занимают вынужденное положение - либо лежа на пораженном боку (экссудат не давит на здоровое легкое, что дает возможность больному лучше дышать), либо располагаются полусидя (при больших выпотах). Характерен внешний вид больных. Грудная клетка на стороне поражения визуально увеличена, отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Перкуссия дает информацию о наличии жидкости в плевральной полости. Аускультативно все дыхательные шумы на стороне поражения сильно ослаблены или не выслушиваются из-за сдавления экссудатом легочной ткани. Шум трения плевры может быть определен в случае, когда экссудация появляется на фоне исходного сухого плеврита.

31.08.2010