Роды являются сложным физиологическим процессом, нормальное протекание которого требует слаженного взаимодействия многих систем организма.

Иногда родовая деятельность протекает аномально и по некоторым данным служит причиной кесарева сечения в 30% случаев.

 

Причины аномалий родовой деятельноcти.


Причин аномалий родовой деятельности много. Для удобства рассмотрения данной проблемы, можно условно подразделить причины аномалий родовой деятельности на несколько групп:

 

Патология материнского организма:

- экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, в том числе и пороки сердца, аритмия, артериальная гипертензия, анемия, заболевания почек, печени, поражение надпочечников, острые и хронические инфекционные процессы, ожирение, недостаточная масса тела)

- нарушение регуляции процессов родов центральной и периферической нервной системой

- осложнение течения беременности (гестозы, иммунный конфликт, угроза прерывания)

-патология матки (аномалии развития, эндометрит, дистрофические процессы после предшествующих абортов)

- многоводие

- генетически обусловленная патология клеток миометрия

 

Патология со стороны плода и плаценты:

- многоплодие, крупный плод

- пороки развития нервной системы, надпочечников

- низко расположенная плацента, предлежание плаценты

- ускоренное, запоздалое или неравномерное развитие плаценты

 

Механическое препятствие для продвижения плода и (или) раскрытия шейки матки:

- анатомически и клинически узкий таз

- опухолевые процессы матки и малого таза

- нарушение биомеханизма родов

 

Ятрогенные причины:

- необоснованное применение родостимулирущих, токолитических, спазмолитических и анальгезирующих средств

 

Патогенез аномалий родовой деятельности.

Вышеперечисленные причины могут привести к нарушению соотношения эстрогенов и прогестеронов в организме матери, что задерживает созревание шейки матки и развёртывание её нижнего сегмента. Кроме того, неоднородное расположение специфических альфа- и бета-адренорецепторов миометрия нарушает его чувствительность к утеротоническим средствам.

Замечено, что при аномалии родовой деятельности изменяется правильное соотношение между простагландинами Е2 плода и простагландинами F матери, между продукцией окситоцина и простагландинов, между медиаторами симпатической (норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) ВНС.

Патология миометрия приводит к тому, что водитель ритма перемещается в тело или даже нижний сегмент матки, что приводит к неправильному распространению волны возбуждения.

 

Классификация аномалий родовой деятельности.

В настоящее время существует несколько классификацией аномалий родовой деятельности. По международной классификации болезней 10-го пересмотра аномалии родовой деятельности представлены следующим образом:

1. Первичная слабость родовой деятельности

2. Вторичная слабость родовой деятельности

3. Другие виды слабости родовой деятельности (атония матки, беспорядочные схватки, гипотоническая дисфункция матки БДУ (без должного уточнения), нерегулярные схватки, слабые схватки, слабость родовой деятельности БДУ).

4. Стремительные роды.

5. Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки (контракционное кольцо, дистоция, дискоординированная родовая деятельность, сокращение матки в виде песочных часов, гипертоническая дисфункция матки, некоординированная деятельность матки, тетанические сокращения, дистоция матки БДУ).

6. Другие нарушения родовой деятельности.

7. Нарушение родовой деятельности неуточненное.

В клинике для простоты и удобства аномалии родовой деятельности подразделяют на четыре вида:

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности

-первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)

 

-вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

 

-слабость потуг (первичная и вторичная)

 

3. Чрезмерная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность.

- общая дискоординация

- гипертонус нижнего сегмента

- тетанус матки ( общий повышенный тонус матки)

- циркулярная дистоция шейки матки

 

1.Аномалии родовой деятельности. Патологический прелиминарный период.


Клиника патологического прелиминарного периода.

Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными схватками, длительность которых не увеличивается, а промежуток между ними не укорачивается, как это происходит при нормальном течении прелиминарного периода. Кроме того, болезненные схватки нарушают ритм сна и бодрствования женщины, обуславливают развитие утомления, не приводят к раскрытию шейки матки. Патологический прелиминарный период может привести к гипоксии плода.

Осложнения патологического прелиминарного периода.

Осложнением патологического прелиминарного периода может быть несвоевременное излитие околоплодных вод, которое часто происходит преждевременно. Патологический прелиминарный период чаще является первым этапом развития других форм аномалии родовой деятельности.

Диагностика патологического прелиминарного периода.

При осмотре беременной можно выявить повышенный тонус матки, наибольшее напряжение ощущается в области нижнего сегмента матки. Регистрация родовой деятельности констатирует факт нарушения распространения волны возбуждения, нерегулярности продолжительности схваток и промежутков между ними. Влагалищное исследование может быть затруднено ввиду повышенного тонуса мышц тазового дна. Тем не менее, удаётся установить, что при патологическом прелиминарном периоде не происходит адекватного раскрытия шейки матки.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода.

Патологический прелиминарный период очень важно дифференцировать со слабостью родовой деятельности. При обеих патологиях не происходит раскрытие шейки матки. Различить эти два состояния важно до начало лечебных мероприятий, так как слабость родовой деятельности лечиться утеротоническими средствами, введение которых при патологическом прелиминарном периоде строго запрещено.

Лечение патологического прелиминарного периода.

Тактика врача при развитии у беременной патологического прелиминарного периода будет зависеть от выраженности клинических проявлений, степени зрелости шейки матки, от состояния плода и целостности амниона.

Для снятия патологического прелиминарного периода можно использовать акушерский сон-отдых, для проведения которого используют диазепам, промедол, димедрол, пипольфен, оксибутират натрия и различные их сочетания. Кроме того, при патологическом прелиминарном периоде можно использовать бета-адреномиметики (партусистен), способствующие снижению тонуса матки.

Показание к проведению кесарева сечения при патологическом прелиминарном периоде можно считать незрелую шейку матки, преждевременное излитие околоплодных вод, крупный плод, отягощённый акушерский анамнез.

 

2. Аномалии родовой деятельности. Слабость родовой деятельности.

Клиника слабости родовой деятельности.

При слабости родовой деятельности сила, продолжительность и периодичность схваток недостаточны для продвижения плода по родовым путям.

Первичная слабость родовой деятельности является, как правило, продолжением патологического прелиминарного периода.

Вторичная слабость родовых сил развивается после некоторого периода нормальной родовой деятельности. Постепенно схватки становятся короче, сила их уменьшается.

Первичная слабость потуг чаще наблюдается у беременных с ожирением, у повторнородящих, при грыжах белой линии живота. Вторичная слабость потуг часто является результатом переутомления.

Осложнения слабости родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности является прямой причиной затяжных родов, может привести к несвоевременному излитию околоплодных вод, а также к гипоксии плода. При слабости родовой деятельности возникает риск развития гнойно-септических осложнений и гипотонических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Диагностика слабости родовой деятельности.

Заподозрить слабость родовой деятельности можно при анализе данных регистрации сокращений матки, а также при определении тонуса матки при пальпации через переднюю брюшную стенку. Влагалищное исследование позволяет определить недостаточную динамику открытия шейки матки.

Дифференциальная диагностика слабости родовой деятельности.

Дифференциальную диагностику слабости родовой деятельности нужно проводить с патологическим прелиминарным периодом, дискоординированной родовой деятельностью, ригидностью шейки матки при наличии её рубцовых изменений.

Лечение слабости родовой деятельности.

Лечение слабости родовой деятельности требует индивидуального подхода с учётом причин её вызывавших в каждом конкретном случае.

Если слабость родовых сил возникла из-за переутомления роженицы, можно назначить медикаментозный сон-отдых.

Для родоактивации (усиление родовой деятельности) применяют утеротонические средства.

Перед началом родоактивации требуется вскрыть плодный пузырь, если он был цел. Иногда уже амниотомия сама по себе является лечебным мероприятием, позволяющим активировать родовую деятельность. Это обусловлено тем, что при перерастяжении матки (многоводие, снижение тонуса) амниотомия способствует уменьшению объёма матки и более полноценному сокращению её мышечного слоя.

Перед введением утеротонических средств рекомендуется проведение премедикации седксеном, спазмолитиками для профилактики развития чрезмерно сильных схваток. Для родоактивации используют препараты группы окситоцина и простагландины.

Окситоцин в дозе 5 ЕД разводят на 400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно с начальной скоростью 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая скорость введения не более, чем на 5 капель в минуту каждые 5-10 минут.

Препараты простагландинов F2α b E2 дозируют по 5 мг и разводят на 400 мл изотонического раствора для внутривенного капельного введения. Иногда прибегают к комбинированному применению окситоцина и простагландинов.

 

3. Аномалии родовой деятельности. Чрезмерная родовая деятельность.

Клиника чрезмерной родовой деятельности.

Чрезмерная родовая деятельность характеризуется сильными, частыми схватками, повышенным тонусом матки. Роды принимают стремительный характер и вместо положенного времени длятся всего 1-3 часа.

Осложнения чрезмерной родовой деятельности.

Осложнений у чрезмерной родовой деятельности много. Это и нарушение маточно-плацентарного кровотока, приводящее к гипоксии плода. Нередко стремительные роды являются причиной родовой травмы ребёнка из-за того, что головка плода не успевает конфигурировать. Кроме того, чрезмерная родовая деятельность зачастую ведёт к значительным повреждениям родовых путей, а отслойка нормально расположенной плаценты может обусловить кровотечения в послеродовом периоде.

Диагностика чрезмерной родовой деятельности.

Диагностика чрезмерной родовой деятельности проста: влагалищное исследование позволяет выявить повышенную скорость раскрытия шейки матки, при объективном исследовании и токографии определяется активная родовая деятельность.

Дифференциальная диагностика чрезмерной родовой деятельности.

Дифференцируют чрезмерную родовую деятельность с быстрыми родами и дискоординированной родовой деятельностью.

Лечение чрезмерной родовой деятельности.

Для снятия чрезмерной родовой деятельности роженице рекомендуют занять положение на боку, противоположном позиции плода.

Медикаментозное лечение чрезмерной родовой деятельности включает назначение токолитиков ( в частности бета-адреномиментиков), которые позволяют сделать схватки плавными и менее интенсивными. Для снятия повышенной активности родовой деятельности также используют седативные препараты. В тяжёлых случаях при неэффективности вышеперечисленных средств прибегают к применению закиси азоты или фторотана. Следует отметить, однако, что последний увеличивает риск гипотонических кровотечений матки.

 

4. Аномалии родовой деятельности. Дискоординированная родовая деятельность.

Клиника дискоординированной родовой деятельности.

В дискоординации родовой деятельности выделяют три степени.

При I степени дискоординированной родовой деятельности происходит одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц матки, однако первые сокращаются с большей силой. Для этой степени дискоординации характерны частые, продолжительные, сильны и болезненные схватки. Базальный тонус миометрия повышается, укорачивается период расслабления матки.

Дискоординированная родовая деятельность II степени возникает из-за одновременного сокращения продольных и циркулярных мышц, когда преобладает длительное сокращение циркулярных мышц в области нижнего сегмента и шейки матки. При этом форма матки начинает напоминать песочные часы. Определяется затруднение в пальпации частей плода, а его предлежащая часть долго остаётся в положении над входом в малый таз.

Полный и длительный спазм циркулярных мышц матки, повышенный тонус миометрия обуславливает развитие III степени тяжести дискоординированной родовой деятельности. При этом, несмотря на гипертонус миометрия, сила и частота схваток снижены, наблюдается неравномерное сокращение отдельных участков матки. Схватки очень болезненны, что значительно нарушает самочувствие роженицы, происходит снижение артериального давления, нарушается мочеотделение.

Дискоординированная родовая деятельность ведёт к нарушению крово- и лимфообращения шейки матки, края которой становятся толстыми, ригиднаыми, плотными, плохо поддающимися растяжению.

Осложнения дискоординации родовой деятельности.

Дискоординация родовой деятельности часто ведёт к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, ввиду чего развивается гипоксия плода. Кроме того, при такой аномалии родовой деятельности возможно возникновение эмболии околоплодными водами, гипотоническое кровотечение в III периоде родов и послеродовом периоде.

Диагностика дискоординированной родовой деятельности.

Диагностика дискоординированной родовой деятельности проводится на основании комплексной оценки состояния роженицы и плода. При общем осмотре выявляют неритмичные, разные по частоте и силе схватки, при помощи пальпации матки через брюшную стенку определяют повышенный тонус миометрия. Влагалищное исследование выявляет повышенную плотность шейки матки, отсутствие в ней структурных изменений. Кроме того, кардиотография позволяет судить о тонусе матки и состоянии плода.

Дифференциальная диагностика дискоординированной родовой деятельности.

Дифференцировать дискоординацию родовой деятельности I степени требуется с чрезмерной родовой деятельностью и клинически узким тазом. При II и III степени дифференциальный диагноз проводят с угрозой разрыва матки.

Лечение дискоординированной родовой деятельности.

Лечение дискоординации родовой деятельности I степени может быть консервативным. Для этого используют немедикаментозные средства (психотерапия, иглорефлексотерапия), медикаментозные препараты (спазмолитики, анальгетики, токолитики) и амниотомия, после которой может спонтанно восстановиться нормальная родовая деятельность. К кесареву сечению при I степени дискоординации родовой деятельности прибегают в случае отягощённого акушерского анамнеза, сопутствующей акушерской патологии, при крупном плоде, тазовом предлежании, а также когда консервативные мероприятия не дали желаемого результата.

При II степени дискоординированной родовой деятельности также возможно консервативное ведение родов. При этом начинают с назначения акушерского наркоза, применения токолитических средств. Кроме того, требуется проведение профилактики гипоксии плода, для чего каждые 3-4 часа вводят препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (курантил, спазмолитики). Родоразрешение путём кесарева сечения проводят по тем же показаниям, что и при данной патологии I степени тяжести.

Разрешение родов при дискоординированной родовой деятельности III степени проводится оперативным путём.

Профилактика аномалий родовой деятельности.

Для полноценной профилактики аномалий родовой деятельности прежде всего требуется определить, относится ли та или иная беременная женщина к группе риска по развитию данной патологии.

Группы риска по слабости родовой деятельности.

- беременные с указание в анамнезе на хронические, часто рецидивирующие заболевания; наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром)

- беременные с патологией женских половых органов (позднее наступление менархе, нарушение менструального цикла , отягощённый гинекологический и (или) акушерский анамнез)

- беременные с патологией мимометрия (гипотония, аборты, несостоятельный рубец после оперативных вмешательств)

- первородящие в возрасте 30 лет и старше

- фетоплацентарная недостаточность, пороки развития плода

Беременные женщины из групп риска должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности не позднее 38-й недели.

При беременности женщина должна соблюдать правильный режим труда и отдыха, полноценно питаться. Также рекомендуется назначение витаминов B6, С и фолиевой кислоты.

Непосредственно перед родами врачом должна быть проведена оценка «зрелости» родовых путей к процессу родов и, если того требуют обстоятельства, введение средств, способствующих «созреванию» шейки матки.

В женской консультации должна быть начата психопрофилактическая подготовка беременной к родам, которая способствует формированию родовой доминанты и снижает риск развития аномалий родовой деятельности.

27.09.2011