Рак гортани

Рак гортани является наиболее частым злокачественным опухолевым процессом ЛОР-органов. Развивается из неороговевающего эпителия гортани.
Этиология и эпидемиология. Чаще всего раком гортани болеют мужчины в возрасте 45-55 лет. У подавляющего числа больных раком гортани имеется длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запыленности и высокой температуры. Особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль. Наиболее высокая заболеваемость традиционно отмечается в промышленных центрах.


Предраковые заболевания гортани. Высокой частотой озлокачествления обладают лейкоплакия и лейкокератоз:


- лейкоплакия имеет вид ограниченного пятна белесовато-дымчатой окраски, размером от 2 до 10 мм, почти не возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования располагаются чаще на слизистой оболочке голосовых или вестибулярных связок, реже – на надгортаннике и очень редко – в нижнем отделе гортани. Обычно встречают единичные очаги лейкоплакии, но наблюдают и множественные поражения в виде островков, не сливающихся между собой;


- лейкокератоз имеет вид бляшки серовато-белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. Чаще он локализуется в области голосовых складок и передней комиссуры.
Четко выраженных клинических симптомов начала малигнизации лейкоплакии выявить не удается. Очаг поражения начинает возвышаться над поверхностью слизистой оболочки, нарастают признаки ороговения, появляется поверхностное изъязвление;


- пахидермия – образование бляшковидной или фестончатой формы, представляет собой ограниченные выросты слизистой оболочки гортани, внешне напоминающие бугорки. Ее окраска разнообразна: от бледно-сероватой до интенсивно-желтой и розовой; цвет во многом зависит от степени ороговения поверхностных слоев эпителия. Пахидермии бывают одиночными или множественными, различными по величине и протяженности. Как правило, пахидермия слизистой оболочки гортани развивается на фоне воспалительного процесса. Окружающая ее слизистая оболочка обычно рыхлая, синюшной окраски;


- Папиллома имеет вид сосочкового разрастания. К предраку относят только папилломы взрослых, у которых они составляют до половины всех доброкачественных новообразований гортани. Папилломы могут быть единичными или множественными, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Неороговеваюшие (мягкие) папилломы почти всегда располагаются на слегка утолщенной слизистой оболочке розового цвета и представляют собой сосочкового вида образования округлой формы розового или красного цвета с гладкой или крупнозернистой поверхностью, напоминающей ягоду ежевики. Ороговевающие (твердые) папилломы светло-розового или беловато-желтого оттенка часто сопровождаются воспалительными или рубцовыми изменениями слизистой оболочки гортани, на которой они возникают. Их форма округлая, ножка овально-широкая, а сама папиллома напоминает шляпку гриба, приплюснутую сверху.


Морфология рака гортани. Типичная морфологическая форма рака гортани – плоскоклеточный ороговевающий рак. Неороговевающий рак встречается значительно реже. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Для экзофитной формы характерны бугристая и сосочковая поверхность, четкие границы, преимущественный рост в просвет гортани. Эндофитная опухоль имеет вид инфильтрата, нередко с изъязвлениями, без четко определяемых границ опухоли с преимущественным её ростом в толщу подлежащих тканей. Рак гортани у большинства больных представляется в виде бугристости, растущей в просвет гортани, с чёткими границами; у небольшого числа больных определяют инфильтрат, эрозии, покрытые некротическим налетом, узелки и в виде шероховатости с зазубренным краем. При раке вестибулярного отдела уже на ранних стадиях наблюдают эрозирование опухоли. Поражение надсвязочного отдела протекает особенно агрессивно. Опухоль быстро распространяется на окружающие органы, обладает высокой способностью к регионарному метастазированию. Рак связочного отдела протекает наиболее благоприятно, редко метастазирует. Рак подсвязочного отдела встречают сравнительно редко. Опухоли этой области, как правило, растут внутрь гортани, метастазируют преимущественно в регионарные лимфатические узлы.


Клиническая картина рака гортани зависит от пораженного отдела.


При локализации опухоли в надсвязочном отделе вначале больные отмечают дискомфорт при глотании, который по мере усиления поражения надгортанника сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, ее интенсивность постепенно нарастает. На поздних стадиях боль отдает в уши. Больной ограничивает прием пищи, что приводит к резкому снижению массы тела. Похудание (до 20 кг) в этих случаях – не проявление ракового заболевания, а следствие воздержания от приема пищи; после устранения болезненности в результате лечения (лучевая терапия или радикальная операция) масса тела больного быстро увеличивается. Слабая гибкость надгортанника, обусловленная прорастанием его опухолью, препятствует плотному прикрытию просвета гортани во время глотания и вызывает поперхивание, а затем нарушение глотания и мучительный кашель вследствие попадания в трахею вначале жидкой, а затем и полужидкой или твердой пищи.


Явление сужения просвета гортани при раке вестибулярного отдела наблюдают крайне редко. Даже если опухоль нависает над просветом гортани, остается достаточное пространство для прохождения воздуха. Опухоли гортанного желудочка обладают высокой степенью злокачественности. Для рака этой локализации характерна высокая частота метастазирования.


Рак связочного отдела гортани отличает ряд клинических особенностей. Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. На ранних стадиях она обусловлена нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым служит экзофитная форма опухоли небольших размеров. В более поздний период к охриплости присоединяется затруднённое дыхание. Оно связано с выраженным экзофитным ростом, сужающим просвет гортани, и с неподвижностью одной или обеих ее половин. Данный симптом отмечают также при распределении опухоли в подсвязочный отдел.


Опухоли подсвязочного отдела встречаются очень редко и отличаются эндофитной формой роста. Распространяясь к голосовой связке или прорастая ее, они приводят к охриплости. Довольно рано они сужают просвет гортани, вызывая затруднение дыхания на вдохе.


Диагностика. Диагностическое исследование начинают с непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгеновского исследования, которые дополняют КТ, цитологическими исследованиями.
Фиброларингоскопия имеет существенные преимущества перед непрямой ларингоскопией (с помощью зеркала): легкость и безопасность введения инструмента в гортань, большую разрешающую способность оптики, исключающую наличие «слепых» зон. Возможность производить прицельную биопсию, получение изображения гортани в увеличенном виде на дисплее, а также высококачественные фотоснимки.


Рентгенография может дополнить данные информацией о состоянии надгортанника, преднадгортанникового пространства и области черпаловидных хрящей, что имеет немалое значение для планирования лечения. На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладочный отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки; четко определяются оба грушевидных синуса гортани.


Для решения вопроса о возможности органосохраняющих операций большое значение имеет прорастание опухоли в преднадгортанниковое и околосвязочное пространство, которые могут быть детально исследованы только с помощью компьютерной томографии.


Рак гортани любой стадии до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое служит заключительным этапом диагностики. Только в исключительных случаях, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, установленных опытным специалистом, а также четких данных цитологического исследования, можно приступить к специальному лечению. В тех случаях, когда повторная биопсия (при условии ее правильного проведения) не выявляет опухоли, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к диагностике во время операции.
Диагностика метастазов рака гортани производится ощупыванием регионарных лимфатических узлов и цитологическим исследованием пунктатов полученных из этих лимфатических узлов. Цитологическое исследование, проведенное по поводу метастазов рака гортани, позволяет поставить правильный диагноз во всех случаях.


Лечение рака гортани ставит перед собой цель не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью только лучевого метода, только хирургического вмешательства или их сочетанием.


Объем облучения определяют в соответствии с первичной локализацией опухоли и распространённостью процесса. Ввиду выраженной тенденции к метастазированию рака верхнего (надсвязочного) и нижнего (подсвязочного) отделов гортани всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Такова же тактика при раке истинных голосовых связок.
При раке связочного отдела гортани, выполняют боковую или переднебоковую резекцию (частичное удаление) гортани. Важно отметить, что резекция гортани без облучения даёт аналогичные результаты. Однако после лучевой терапии без операции сохраняется высокое качество голоса.


При раке среднего отдела гортани на первом этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном – ларингэктомию. Для того, чтобы избежать рубцового сужения просвета гортани, ее просвет формируют на трубчатом протезе, приготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона. Через 3-4 недели после формирования рубцового каркаса на месте резецированной гортани протез удаляют.


Лечение рака гортани надсвязочного отдела начинают с лучевой терапии. После 2 курсов химиотерапии проводят лучевую терапию. Если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, больному выполняют резекцию гортани, при больших размерах – ларингэктомию.


Лечение рака гортани подсвязочного отдела начинают с лучевой терапии; результаты оценивают после предоперационной дозы 40 Гр, при гибели опухоли менее 50% оперируют.
Основным методом лечения рецидивов рака гортани является операция в объеме от резекции до ларингэктомии.


Лечение регионарных метастазов проводят следующим образом: зоны регионарного метастазирования облучают до и после операции по поводу рака гортани. Производят полное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи. При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности их удаления.


Химиотерапия в лечении рака гортани показана больным распространенным раком надсвязочного отдела гортани с поражением корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи. При раке подсвязочного и связочного отделов химиотерапия малоэффективна.

25.08.2011