Меланома
Меланома – опухоль из меланоцитов – клеток, образующих пигмент. Частая локализация опухоли – кожа, реже – глаза, прямая кишка, другие органы и ткани. Гистологически опухоль происходит из нейроэктодермы. Меланома в большинстве случав представляет собой озлокачествление невусов – в первую очередь приобретённых, реже – врождённых. Лишь четверть из всех меланом являются опухолью de novo.
Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость меланомой среди населения планеты составляет по разным данным от 2,6% до 11,7%. Меланома может поражать людей любого возраста, однако наиболее часто она диагностируется у лиц в возрасте от 30 до 50 лет. Большая часть пациентов с меланомой – женщины.
Предрасполагающим фактором к развитию меланомы является травмирование пигментного пятна, в том числе такими манипуляциями как эпиляция, коагуляция. Переходу невуса в меланому способствует и повышенная инсоляция.
Морфология
Меланома - одна из самых агрессивных опухолей. Она рано даёт метастазы, распространяя свои опухолевые клетки гематогенным и лимфогенным путём. К сожалению, всё коварство меланомы кроется в том, что, несмотря на кажущуюся видимую проблему кожного покрова, практически треть пациентов к моменту госпитализации имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы.
К предопухолевым состояниям относится диспластический меланоцитарный невус и ограниченный меланоз Дюбрейля.
Гистологическая классификация пигментных невусов состоит из разделения их на пограничные, внутридермальные, смешанные. Кроме того, выделяют отдельную форму невусов – голубой и ювенильный.
Пограничный невус – это скопление меланоцитов в базальном слое эпидермиса. Визуально пограничный невус имеет вид плоского пятнышка диаметром не более 1 см, тёмно-коричневого цвета, лишённого пушковых волос. В плане перехода в злокачественную опухоль этот вид невусов наиболее опасен.
Из названия внутридермальных невусов ясно, что в этом случае идёт речь о скоплении меланоцитов в глубоких слоях дермы. Этот тип невусов встречается наиболее часто и редко малигнизируется.
Смешанный невус обладает признаками двух предыдущих пигментных невусов.
Цвет голубого пигментного невуса обусловлен очень глубоким залеганием меланоцитов, его образующих. Малигнизация голубого невуса наблюдается редко.
Юношеская меланома по гистологическому строению относится к подтипу смешанного пигментного невуса. Обычно это бледно-красное или жёлто-красное пятнышко. Переход в меланому возможен в 6% случаев.
Клиника
По клиническим формам пигментные невусы принято разделять на плоские, папилломатозные, узловатые, бородавчатые и волосатые.
Для практикующего врача большее значение имеет определение опасности невуса в отношении его озлокачествления. Учёными Н. Н.Трапезниковым, В. В.Яворским и Г. Б. Титинером была введена классификация, по которой пигментные невусы подразделялись на меланоопасные и меланонеопасные. К первым следует отнести пограничный невус, голубой невус, а также невус Ота и гигантский пигментный невус. Невус Ота является скоплением пигментных клеток тёмно-коричневого цвета на щеке, скулах, кожных покровов глаз. Гигантский невус относится к врождённым заболеваниям. Это всегда большое пятно неоднородной структуры, локализующееся на конечностях или туловище.
К меланомонеопасным невусам относят фиброэителиальный, папилломатозыный, внутридермальный невусы, а также «монгольское» пятно.
Ограниченный меланоз Дюбрейля - облигатное предмеланотическое состояние. Он наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста и чаще у женщин. Наиболее частой локализацией меланоза Дюбрейля является лицо, грудная клетка, кисти. Меланоз имеет вид пигментированного пятна с неровными, напоминающими географическую карту контурами. Сохранение кожного рисунка в зоне пятна наблюдается не всегда: нередко наблюдаются папиллярные разрастания или атрофия кожи. Процесс малигнизации ограниченного меланоза Дюбрейля можно заподозрить по воспалительным изменениям, инфильтрации или серовато-чёрным узелкам, появляющимся на его поверхности. По данным различных авторов частота малигнизации меланоза составляет от 30% до 70%.
Так как меланома является опухолью, состоящей их пигментных клеток, интенсивность её окраски зависит от количества меланина в меланоцитах. Это концентрация может быть весьма разнообразной. Иногда встречаются беспигментные меланомы.
Помимо вышеуказанной особенности меланомы кожи врачу любой специализации следует помнить о «сигналах тревоги», которые свидетельствуют о начале злокачественных процессов в невусе. К этим сигналам в первую очередь относится ускоренный рост невуса, изменение его консистенции или пигментации (окраска становится более интенсивной, бледнеет или становится неоднородной). Кроме того, изъязвление невуса, появление вокруг него красного венчика или субъективных ощущений в области пигментного пятна (зуд, жжение) также свидетельствуют об озлокачествлении невуса. Дочерние пигментные пятна вокруг невуса или лучистые его разрастания рассматриваются как сигнал к действию.
Диагностика
Диагноз меланомы строится на визуальном выявлении опухоли. Крайне противопоказана пункция меланомы. Гистологически исследуются только мазки-отпечатки, которые можно получить в случае изъязвления опухоли. Для диагностики метастаз прибегают к УЗИ, КТ, МРТ.
Лечение
При локализации меланомы на теле и конечностях широко иссекают кожно-фасциальный лоскут, при этом необходимым условием является удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступив от её края не менее 5 см.
При изъязвлении меланомы целесообразно применить комбинированное лечение, которое включает использование предоперационной близкофокусной рентгенотерапии с последующим оперативным вмешательством.
В случае расположении меланомы на лице стараются уменьшить границы иссечения здоровых тканей до 1,5 см, используя комбинированное лечение. Лишь в случае локализации опухоли вблизи глаз, носа, рта оправдано использование облучения в качестве монотерапии, так как хирургическое удаление опухоли образует значительный косметический дефект.
Химиотерапевтические вещества, используемые при меланоме: нитрозометилмочевина, актиномицин, винкристин, проспидин, нитрозометилмочевина, актиномицин, винкристин, проспидин.
16.02.2011
