Макроглобулинемия Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой совокупность клинических состояний, при которых выявляется моноклональный макроглобулин, продуцирующийся В-лифмоидными клетками, которые в норме ответственны за синтез IgM. Заболевание получило свое название по фамилии учёного Джона Вальденстрема, который в 1944 году описал клинику заболевания у трёх пациентов.

Клинические состояния, которые могут протекать с макроглобулиемией Вальденстрема столь разнообразны, что определённой нозологической категории данной патологии до сих пор не отведено. Макроглобулинемия может быть как первичной, так и сопутствовать таким заболеваниям, как хронический лифмолейкоз, лимфома, множественная миелома. Имеются данные об обнаружении макроглобулинемии Вальденстрема у пациентов с инфекционными и воспалительными заболеваниями.

Эпидемиология

Макроглобулинемия Вальденстрема составляет около 2% о числа всех гемобластозов. Частота встречаемости данного заболевания составляет 3 случая на 1 млн человек. Чаще МВ диагностируется у лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин. Имеются данные, что среди людей белой расы МВ распространена шире, чем у представителей негроидной расы.

Этиология и патогенез

Этиология болезни до сих пор точно не установлена. На основании наблюдений, в которых отмечаются случаи семейных макроглобулинемий, высказывается теория о роли генетической предрасположенности. Как и при других заболеваниях, имеющих в своей основе признаки онкологического процесса, в развитии макроглобулинемии Вальденстрема ссылаются на воздействие ионизирующего излучения, действие химических канцерогенов, персистенции вирусной инфекции. Кроме того, заболевание нередко возникает на фоне хронических болезней печени.

Патогенез заболевания заключается в злокачественной экспансии клона предшественников плазмоцитов, которые вырабатывают IgM. Размножение опухолевых клеток может происходить в костном мозге, печени, селезёнке, лимфатических узлах. У пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема обнаруживается большое разнообразие хромосомных нарушений.

Клиническая картина

Пациенты с макроглобулинемией Вальденстрема часто предъявляют жалобы на слабость, недомогание, потливость, быструю утомляемость и снижение массы тела. Треть пациентов отмечает наличие артралгий, а также повышенную кровоточивость дёсен и частые носовые кровотечения. У больных могут наблюдаться неврологические расстройства, кожный зуд.

Размножение патологических клеток в печени, селезёнке и лимфатических узлах ведёт к увеличению этих органов. Данный симптом считается характерным, но не обязательным признаком патологии.

При макроглобулиемии могут поражаться почки, причём в патологический процесс чаще вовлекается клубочковый аппарат. У пациентов можно выявить признаки нефротического синдрома: отёки, гипопротеинемию, стойкую протеинурию, гипертонию и ретинопатию. Нефротический синдром чаще всего является следствием мочекислой нефропатии и интерстициальной инфильтрации патологическими клетками. В 5% случаев невротический синдром обусловлен амилоидозом почек.

Поражение нервной системы проявляется нарушениями чувствительности по типу «перчаток» и «носков». Развитие неврологической симптоматики у пациентов с макроглобулинемией связывают с появлением аутоиммунных реакций в отношении миелина и с непосредственной инфильтрацией патологических предшественников плазматическими клетками нервной ткани.

Макроглобулинемию Вальденстрема может сопровождать геморрагический синдром, наблюдаемый примерно у 40% пациентов. Данный синдром проявляется в виде кровотечений (носовых, кишечных) и появления петехий на коже лица и туловища. Кровоточивость связана с утратой тромбоцитами способности к агрегации, что обусловлено «окутыванием» этих клеток парапротеином.

Диагностика

Картина крови длительное время может быть в пределах нормы. Однако почти у 90% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеется нормохромная анемия. Истинные причины развития анемии при макроглобулинемии всё ещё обсуждаются. Существуют мнения, согласно которым анемия развивается вследствие лейкимического подавления эритропоэза, из-за повышенного гемолиза эритроцитов и геморрагического синдрома. Отложения макроглобулина на стенке желудочно-кишечного тракта ведёт к затруднению всасывания железа, что в дальнейшем ведёт к гипохромной анемии. Часто выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов.

Содержание лейкоцитов в общем анализе крови чаще всего нормальное, редко наблюдается лейкоцитоз, ещё реже – лейкопения.

Тромбоцитопения при макроглобулинемии наблюдается в 10% случаев.

Цитологические исследование костного мозга позволяет выявить преобладание крупных ШИК–позитивных лимфоцитов. Отличительной особенностью лимфоцитов при данном синдроме является наличие в них хорошо развитой эндоплазматической сети с содержанием IgM в цистернах.

Гистологическое исследование косного мозга позволяет выявить диффузную лимфоидно-плазмоклеточную инфильтрацию.

По большому счёту, достоверным диагностическим критерием макроглобулинемии Вальденстрема является морфологически доказанный костномозговой лимфопролиферативный процесс и моноклональная макроглобулинемия.

Лечение

В период отсутствия клинической симптоматики и признаков прогрессирования заболевания пациентам рекомендуется наблюдаться у гематолога.

Цитостатическая химиотерапия назначается при появлении увеличения лимфоузлов, печени и селезёнки. К признакам прогрессирования также относят гипервискозный синдром и нарастание концентрации патологического IgM.

После достижения оптимального положительного ответа пациентам должна быть назначена поддерживающая терапия.

Для лечения пациентов с макроглобулинемией используют алкилирующие агенты, хлорамбцил, кортикостероиды. При резистентных формах заболевания применяется химиотерапия флударабином.

В последнее время появилось всё больше сведений об эффективности талидамида в лечении макроглобулинемии Вальденстрема.

На стадии экспериментального лечения используется трансплантация периферических стволовых клеток.

Большую роль в лечении занимает симптоматическая терапия, которая включает проведение спленэктомии, применение антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов, иммуномодуляторов. При назначении глюкокортикоидов на длительный период рекомендуется в терапию добавлять биофосфанаты для профилактики остеопороза.

23.02.2011