Внематочная беременность

Классификация эктопической беременности (внематочной беременности)

Эктопическая внематочная беременность бывает дистальной, когда плодное яйцо развивается в шейке матки, и проксимальное, при котором имплантация происходит в маточной трубе, яичнике или брюшной полости. Кроме того, трубную внематочную беременность подразделяют на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яичниковая беременность подразделятся в зависимости от локализации плодного яйца на поверхностную и внутрияичниковую формы. Брюшную внематочную беременность принято подразделять на первичную, когда имплантация оплодотворённой яйцеклетки произошла первоначально в большой сальник, париетальную брюшину и вторичную, при которой плодное яйцо попало в брюшную полость после первоначального нахождения в матке. Особым видом эктопической внематочной беременности считают развитие эмбриона в рудиментарном роге матки.

Эпидемиология внематочной беременности

Наиболее часто встречаемой формой эктопической беременности является ампулярная трубная внематочная беременность. Чуть реже, но намного чаще остальных форм диагностируется истмическая внематочная беременность.

Этиология и патогенез

Причины неправильной локализации при имплантации плодного яйца – нарушенная транспортная функция маточных труб или патология самого плодного яйца, или же их сочетание.

В норме оплодотворение происходит в фимбриальном отделе фаллопиевой трубы, а биение ресничек эпителиальных клеток за 3-4 дня приводит оплодотворённую яйцеклетку в полость матки. Нарушение функции маточной трубы или быстрое развитие плодного яйца могут привести к эктопии беременности.

К нарушению функции маточной трубы могут привести воспалительные заболевания женских половых органов как специфической, так и неспецифической природы. Особенно часто воспалительные процессы встречаются после абортов, аппендэктомий, внутриматочных манипуляций.

На функцию маточной трубы также влияет гормональный фон. При его дисбалансе могут происходить нарушения пассажа яйцеклетки.

Течение проксимальной внематочной беременности может происходить в виде наружного разрыва родовместилища (разрыв яичника, интерстициального или истмического отделов трубы, реже - апмулярного) или же в виде внутреннего разрыва родовместилища. Такое явление называют трубным абортом, чаще это происходит при ампулярной локализации внематочной беременности.

Патогенез наружного разрыва таков: при имплантации трофобласт эмбриона начинает разрушать слизистую оболочку места прикрепления. Если это происходит в перешейке маточной трубы, этот процесс быстро приводит к кровотечению и разрыву последнего, так как слой слизистой и мышечной оболочек здесь невелик. Всё это протекает примерно на 4-6 неделе. Прерывание интерстициальной беременности по типу внешнего разрыва происходит на 10-12 неделе, так как трофобласту требуется больше времени, чтобы проникнуть в более массивный мышечный слой этого отдела матки.

При ампулярной внематочной беременности плодное яйцо может с помощью биения ресничек эпителиальных клеток смещаться в сторону матки, вызывая при отслойке небольшие кровотечения. Иногда антиперистальтические волны в маточных трубах изгоняют оплодотворённую яйцеклетку в брюшную полость.

При брюшной беременности гибель плодного яйца происходит обычно рано, однако известны случаи развития плода до нормальных сроков гестации.

Яичниковая беременность чаще заканчивается наружным разрывом на ранних сроках.

Клиническая картина и диагностика проксимальной внематочной беременности

Разрыв трубы часто не затруднителен в диагностике. Из анамнеза удаётся установить, что у женщины уже имеется задержка месячных в течение нескольких недель. На фоне благополучия появляется резкая боль внизу живота, которая может иррадиировать в задний проход, ногу, подреберье, плечо. Появляется тахикардия, головокружение, тошнота, рвота. При гинекологическом исследовании устанавливают отсутствие кровянистых выделений из цервикального канала.

Трубный аборт диагностировать сложнее. Часто этот вид разрешения внематочной беременности протекает постепенно, в течение нескольких дней. Периодически возникающая небольшая отслойка плодного яйца, при которой в брюшную полость изливается от 20 мл до 200 мл крови, не вызывает каких-либо существенных нарушений состояния пациентки. Однако трубный аборт может в любой момент принять стремительный характер с угрозой для жизни женщины.

При трубном аборте женщина может жаловаться на боли разного характера и различной интенсивности. При длительном или интенсивном кровотечении появляются головокружение, тошнота, тахикардия, гипотензия. После болевого приступа зачастую появляются кровянистые выделения из половых путей, чаще всего они тёмного цвета, скудные. Более чем у половины женщин с трубным абортом выявляется задержка менструаций.

Для подтверждения диагноза трубного аборта обращают внимание на наличие воспалительных заболеваний половой системы в анамнезе, а также абортов, хирургических вмешательств. При бимануальном исследовании отмечают одностороннее увеличение придатков, увеличение или уменьшение матки, не соответствующее сроку предполагаемой беременности.

Дополнительными методами диагностики для эктопической беременности являются определение хорионического гонадотропина в моче или крови пациентки, которое позволяет установить факт наличия беременности и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, вызывающими кровотечение; УЗИ, которое позволит выявить локализацию беременности, и наиболее информативный метод – лапароскопия.

До разрешения трубной беременности при её наличии устанавливается диагноз «прогрессирующей трубной беременности», которую достаточно сложно заподозрить на ранних сроках. Чаще такая патология выявляется на 8 неделе, когда матка начинает отставать от предполагаемых размеров по срокам беременности.

Лечение проксимальной внематочной беременности

Внутренне кровотечение является показанием для экстренной операции, целью которой является устранить источник кровотечения. Реанимационные мероприятия производятся в короткий срок, после чего проводят вскрытие брюшной полости. На маточный конец трубы и её брыжейку накладываются кровоостанавлиающие зажимы, после чего её отсекают.

Если состояние пациентки, учитывая её возраст и желание сохранить репродуктивную функцию, а также минимальные изменения в маточной трубе и квалификация хирурга позволяют провести органосохраняющую операцию – производится сальпинготомия с сегментарным иссечением истмического отдела маточной трубы и наложением анастомоза конец в конец.

При яичниковой внематочной беременности производят резекцию яичника или удаление придатков.

Шеечная и шеечно-перешеечная внематочная беременность

Этиология шеечной и шеечно-перешеечной беременности

Имплантация в шейке или перешейке матки происходит при невозможности осуществления этого процесса в полости матки, что может быть следствием неполноценности маточного эпителия ввиду прошлых родов и абортов, оперативных вмешательствах на матке, миомы. Возникновение шеечной или шеечно-перешеечной беременности может быть связано и с недостаточной зрелостью трофобласта.

Патогенез шеечной и шеечно-перешеечной беременности

Трофобласт проникает в слизистую оболочку шейки или перешейка матки вплоть до мышечного слоя. Далее происходит разрушение структур последнего, что вызывает кровотечение. При шеечной беременности этот процесс развивается к 8 неделе, при шеечно-перешеечной - от 16 до 24 недель.

Клиническая картина шеечной и шеечной-перешеечной беременности

На фоне задержки менструаций женщины отмечают появление кровянистых выделений. Боль обычно отсутствует. Степень кровотечения может быть различной – от незначительных кровомазаний до профузного кровотечения.

Диагностика шеечной и шеечно-перешеечной беременности

Диагностика данной патологии нередко запоздалая, так как такой вид внематочной беременности встречается достаточно редко, и врач порой просто упускает её из виду. При опросе пациентки обращают внимание на указание на уже имеющиеся роды или аборты в анамнезе.

Общее состояние женщины определяется объёмом и скоростью кровопотери. При исследовании в зеркалах можно отметить эксцентрическое расположение наружного зева, расширение венозных сосудов влагалищной части шейки матки. Бимануальное исследование позволяет определить расширенную, иногда почти шарообразную шейку, над которой как «шапочка» лежит пустое тело матки.

Значительным затруднением в диагностике такого рода беременности является нахождение плодного яйца в верхней части шеечного канала. Исследования в зеркалах в таком случае не выявляет патологии. Бимануальное обследование может натолкнуть врача на мысль о шеечно-перешеечной беременности при определении короткой влагалищной части шейки матки. Однако более достоверные данные о локализации беременности даёт УЗИ.

Трудность в постановке диагноза шеечной или шеечной-перешеечной беременности возникает ещё и потому, что часто приходится сталкиваться с отсутствием характерных симптомов изменений шейки матки – эксцентрического расположения наружного зева, балонообразного расширения шейки матки при небольшом увеличении её тела.

Лечение шеечной и шеечно-перешеечной беременности

Лечение пациенток с шеечной и шеечно-перешеечной беременностью только хирургическое. Операцию следует проводить, как только установлен диагноз. Промедление может привести к открытию обильного кровотечения у пациентки в любую минуту.

Наиболее часто проводимая операция при шеечной беременности – экстирпация матки.

11.08.2010