Анестезия при ожогах и ожоговой болезни
Анестезиологическое пособие оперативных вмешательств у ожоговых больных. Ожоговая болезнь – это возникающий у человека целостный образ своего заболевания, структурно включающий четыре уровня:
1. Чувствительный – комплекс болевых ощущений.
2. Эмоциональный – переживание по поводу заболевания и его последствий.
3. Интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка.
4. Мотивационный – выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни.
Особенности болевого синдрома у больных с обширными ожогами:
- боль сопровождает ожоги с первой минуты и практически до полного заживления ран;
- в момент получения термической травмы и при проведении операций и болезненных манипуляций у ожогового больного возникает острая эпикритическая боль;
- на протяжении ожоговой болезни у больного присутствует протопатическая боль, выраженность которой зависит от адекватности проведенного обезболивания и интенсивной терапии в момент травмы, при последующих оперативных вмешательствах и болезненных манипуляциях;
- интенсивность болевых ощущений у больных с ожогами зависит от глубины и локализации поражения, фазы раневого процесса;
- с момента поступления пострадавшего анестезиолог должен быть готов к многократному проведению анестезии на всем протяжении нахождения его в стационаре;
- термическая травма вызывает комплекс изменений, проявляющихся эмоциональными, мнестическими, психомоторными и другими видами нарушений;
- психологическое состояние ожогового больного формируется в процессе проведения оперативных вмешательств и выполнения перевязок.
Показания к проведению общего обезболивания у ожоговых больных:
1. Смена повязок, проведение болезненных манипуляций в ранах.
2. Иссечение некротических тканей.
3. Рассечение ткани с целью восстановления кровотока и предупреждения углубления ожога при формировании сдавливающего циркулярного струпа.
4. Иссечение грануляций и пересадка кожи.
5. Перевязка сосудов на протяжении, ампутации.
6. Восстановительные пластические операции при устранении контрактур шеи, конечностей, ликвидации обезображивающих рубцовых деформаций.
Проведение общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных. Выраженный болевой синдром и психологическое состояние ожогового больного обусловливает необходимость проведения обезболивания при выполнении перевязок.
Показания к проведению общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных:
- у больных с обширными поверхностными ожогами при удалении во время перевязок омертвевших тканей;
- пациентам с лабильной нервной системой;
- детям младшего возраста;
- пациентам, у которых выражено чувство тревоги или страха перед болью.
Анестезия при перевязках должна отвечать следующим требованиям:
- сохранение спонтанного дыхания;
- легкая управляемость;
- быстрое пробуждение без постнаркозной депрессии сознания и дыхания;
- отсутствие необходимости в интенсивном послеоперационном наблюдении квалифицированным персоналом.
Новые исследования и приобретенный практический опыт в области анестезиологии позволяют совершенствовать методы анестезий. Тотальная внутривенная анестезия стала методом выбора в анестезиологии благодаря появлению в клинической практике пропофола (дипривана), обладающего не только отличной фармакокинетикой (быстрое введение и быстрый выход из анестезии), но и имеющего более совершенные фармакодинамические показатели (в частности, противорвотный эффект) в сравнении с ингаляционными анестетиками.
Методы уменьшения болевого синдрома при проведении перевязок у ожоговых больных:
- снижение чувства тревоги и страха (назначение успокаивающих средств, применение транквилизаторов, адаптогенов, стресс-протекторов и психокорректоров);
- предварительно проведенное отмачивание повязок;
- подбор препаратов для местного лечения, использование раневого покрытия, длительно находящегося на ране.
Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств у ожоговых больных. Несмотря на достаточно широкий спектр оперативных вмешательств, выполняемых в комбустиологической практике, подавляющее большинство операций проводится по выполнению двух основных типов оперативных вмешательств:
1. Удаление омертвевших тканей (некрэктомия).
2. Восстановление утраченного кожного покрова.
Особенности проведения общего обезболивания у тяжелообожженных больных обусловлены:
1. Наличием сопутствующей патологии: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, хронические заболевания легких, эндокринная патология и др.
2. Большими потерями тепла с обожженной поверхности, возрастающими за счет испарения и неспособности сосудов кожи к констрикции и предотвращению теплопотери.
3. Увеличением образования тепла вследствие повышенного уровня метаболизма.
4. Повышением расхода кислорода вследствие гиперметаболизма.
5. Возможностью развития гипотермии (температуру в операционной необходимо поддерживать на уровне до 28-32°С и влажность на уровне 50%).
6. Необходимостью в проведении массивной трансфузии, контроле температуры тела, коррекции нарушений водно-электролитного обмена и свертывания при расширенном иссечении струпа.
7. Вследствие этого следует избегать введения сукцинилхолина через сутки после ожога и в течение года, с угрозой развития гиперкалиемии (наблюдается значительное увеличение уровня калия в плазме, если площадь ожога >10% обшей поверхности тела).
8. Формированием устойчивости к недеполяризующим миорелаксантам с пиком к 5-6-й неделе у пациентов с ожогом >30% поверхности тела.
Технические трудности, возникающие при проведении обезболивания у тяжелых ожоговых больных:
1. В связи с наличием кровоточащих и болезненных пораженных тканей при ожогах лицевой части головы ограничение возможности применения лицевой маски.
2. Выраженное ограничение движения шеи и суставов нижней челюсти в связи с формированием деформации мягких тканей, что может существенно осложнить интубацию трахеи и использование ларингеальной маски.
3. Высокий риск распространения инфекции делает трахеостомию нежелательной.
01.09.2011
